下颌骨缺损修复重建研究进展

下颌骨缺损在口腔颌面外科中较常见，多为各种良、恶性肿瘤切除所致，目前，各种创伤如交通事故造成的下颌骨缺损畸形也日益增加。下颌骨功能结构复杂，是人体唯一双侧联动关节，其缺损严重影响了患者的咀嚼、吞咽、语言及面容，因此许多学者对如何修复重建下颌骨缺损，恢复其功能及改善面部畸形进行了深入的研究。本文就目前常用修复方法及近来出现的新方法，并从其术后的功能及外观的恢复效果综述如下。

1下颌骨缺损的分类和修复目标下颌骨缺损分类方法尚不统一，存在多种分类方法。Jewer的HCL分类法较为通用，也是许多其他分类方法的参考依据。H是指包括下颌骨髁状突缺损在内的任何长度的一侧下颌骨节段性缺损,不过中线；C是指双侧尖牙之间的下颌

骨中分缺损；L是指不包括下颌骨髁状突缺损的不过中线的任何长度的一侧下颌骨节段性缺损。H、C、L的不同组合构成骨质缺损的亚类。廖贵清等[1]在参考国内外分类方法的基础上,提出新的分类方法。将一侧下颌骨分为5段:C段,髁状突(condyle)；R段，升支(ramus)；A段,下颌角(angleofmandible)；B段,下颌骨体部(bodyofmandible)；S段,颏部(symphysis)。除了C段缺损外,其他缺损分为两种情况:一种为节段性缺损,颌骨连续性中断,该种情况用大写字母表示,分别为R、A、B、S区缺损；一种为颌骨方块缺损,保留升支后缘、体部或颏部下缘,颌骨连续性不中断,该种情况用小写字母表示,分别为r、a、b、s区缺损。这种分类方法首次区分连续性中断的节段性缺损和保留连续性的方块缺损，全面考虑下颌骨的功能分区和生物力学特点,对指导修复重建具有重要意义。在下颌骨修复重建的临床中,我们的修复目标就是针对不同功能区缺损的生物力学特点及修复要求,选择不同的修复方法,达到牙-颌-肌肉-神经反射的协调及功能统一。

2手术修复时机的选择外伤和肿瘤造成的颌骨缺损的治疗是颌面外科的难点,如何在保证肿瘤最大限度根治的基础上，充分利用各种整复手段，使患者获得功能与外形的极大恢复，将成为我们手术考虑的重要因素。近年来，国内外在口腔颌面肿瘤术后缺损立即整复方面获得了迅速的发展。对于恶性肿瘤切除术后下颌骨缺损的修复，近年来同以前观点对比也有较大改变。恶性肿瘤已累及下颌骨的，如果外科技术能保证切除肿瘤至正常界者，可以考虑同期进行修复与重建，对于部分恶性程度较高或术中无正常边界的肿瘤应采取审慎的态度。早期即刻修复已成为口腔颌面部缺损修复的主流。国内邱蔚六[2]认为即刻修复比延期修复具有更多的优点:①对缺损的立即修复有助于保护重要的、暴露的组织或器官等,以减少手术后并发症的发生；②有助于患者早期恢复基本解剖结构和形态,有助于其他后续综合疗法的尽早实施,并早日恢复生理功能；③有利于患者的术后康复,消除或减少患者因遗留缺损而导致的心理障碍和精神创伤；④节约医疗资源和经费开支。因此，即刻修复已成为口腔下颌骨修复的首选。

3各种下颌骨缺损修复方法及其特点3.1自体组织修复3.1.1自体骨组织的应用：自体骨具有血循环丰富,抗感染力强,骨钙化和骨化能力强等特点。游离骨移植由于移植骨块缺乏血供,移植到受区后是通过“爬行替代”(creepingsubstitution)方式达到愈合,对受植床要求较高,所用骨源主要包括髂骨、肋骨。髂骨骨量大,骨松质丰富,愈合有保障，主要用于下颌骨体部缺损者。肋骨则多用于下颌一侧包括髁状突缺损的病例,采用病变对侧的第6、7肋及肋软骨,其弧度相似下颌骨,用肋软骨替代髁状突,肋软骨角替代下颌骨角,肋骨替代下颌体部,术后外形恢复基本正常。此法在临床中较为常用，但在对恶性肿瘤导致的下颌骨缺损病例中，恶性病变往往伴有周围软组织的缺损，软组织量的不足常常是导致游离植骨发生感染的主要原因，不宜采用此法。此法移植成功后可很好地恢复下颌骨的连续性,改善患者的面部形态,但一般很难完成义齿修复,不能建立有效的咬合。近来游离骨移植延期种植体植入临床报道示取得了较高的成功率,这样可以更好地改善咀嚼功能。3.1.2血管化组织瓣移植修复：血管化组织瓣移植分为带蒂移植及游离移植两大类。其中血管化组织瓣带蒂移植目前则多被用于老年患者，或作为游离移植失败后的补救措施，也可被用于没有显微外科技术条件的单位,以及具有特定适应证的患者。由于游离移植必须应用显微外科技术行血管吻

合，故亦称血管吻合组织移植或再血管化(revascularized)组织瓣移植。血管化游离组织瓣移植目前已步入成熟期,临床上已被广泛应用,其成功率达到90%以上，个别甚至达到95%～100%。临床上它具有较高成功率，能行即期修复(特别是肿瘤手术缺损的即期修复)，能一次修复大型、复合组织缺损等诸多优点。下颌骨缺损修复游离组织瓣常用的是腓骨肌皮瓣和髂骨肌皮瓣移植。腓骨具有足够的长度,较多的骨皮质,利于种植牙,易塑成满意的下颌骨形态,并且可以同时携带一定面积的小腿外侧皮瓣,可修复复合缺损。但由于腓骨的直径不及下颌骨的高度,在外形和义齿修复方面尚有不足之处。髂骨肌(皮)瓣可以提供足够的骨量,髂嵴前部的自然外形与下颌骨相似,有利于种植体的植入,下颌骨形态也比较令人满意。3.2异体骨组织修复：由于异体骨来源及免疫排斥反应研究的进展，异体骨甚或异种骨的应用正日益受到重视，目前临床上用于修复缺损的异体骨有新鲜冷冻骨、冷冻干燥骨等，并通过γ射线消毒保存。随着骨库的建立及对同种异体骨保存的研究，目前常用的两种保存方法：①低温冷藏，即在无菌包装下保存在液氮中（-196℃）；②用干燥冻骨，将骨组织脱水后保存于密闭容器中，再低温保存。冷冻或冷冻干燥的异体骨抗原性减弱，新骨形成能力较强，容易与宿主骨结合。但临床观察到，冷冻骨移植数月后可发现蛋白聚糖的严重缺失，移植骨的血管再生缓慢，骨痂和新骨形成较慢、较少，骨改建也不甚完全。近年来也有实验研究指出异体骨经脱钙处理后，能去除抗原和保持诱导新骨生成的能力，但尚待进一步更多的临床资料证实其远期效果。3.3生物材料修复[3]：生物材料一般是指具有生物相容性的材料。要求具有以下性能：无毒性，不被排斥，不变性，不被吸收，容易修整及成形以及来源容易、价格低廉。常用的生物材料有塑料、有机玻璃、不锈钢或钛合金以及硅胶、生物陶瓷等。对患者健康情况受限制，或恶性肿瘤根治术后的立即修复，或患者本人不愿意接受自体组织移植或异体组织移植时，可考虑此法。但是，目前已有的生物材料尚未达到上述要求，在现阶段还不能普遍应用，需要进一步发展新的制品，加以改进。3.4牵张成骨：牵张成骨(distractionosteogenesis,DO)[4]是指通过切开后仍保留骨膜及软组织附着和血供的骨段，通过持续的牵引力，以延长或增宽骨骼达到矫治骨骼畸形或缺损的外科技术。DO技术用于整复下颌骨缺损技术的原理是通过利用骨转移盘装置，在转移盘移动产生的间隙中形成新骨修复颌骨缺损，是一种局部组织自体修复方法。其优点为：①手术程序简单、风险小，相当一部分的病例可在局麻下进行；②成骨质量好，形态和大小可以控制；③儿童患者颌骨的延长会给因骨量不足而萌出困难的牙胚创造条件；④无需供区手术，避免了骨源供区并发症；⑤效果稳定可靠，复发率低；⑥部分放疗后患者也能用此法。目前它不但被应用于矫正颅颌面骨畸形而且已被试用于腭裂、创伤以及肿瘤术后等各个领域的骨缺损修复重建。下颌骨的节段性缺损通常均要求新骨应有一定的长度。简单的剩余骨端单焦点截骨牵引,往往不能满足需要的新生骨量。随着双焦点和三焦点及传(输)送牵引成骨概念的确立和牵引器的不断改良，使下颌骨节段性缺损的DO修复已成为可能。孙健等[5]报道4例用三焦点牵引成骨修复下颌骨缺损患者,最长修复骨段45mm。Soares等[6]报道10例,修复下颌骨缺损长度为35～98mm，平均达87mm。DO是下颌骨缺损重建的有效办法，具有广阔的临床应用前景。但是该技术仍有许多问题有待解决，如牵张最佳年龄问题，三维牵张的研究等。3.5快速原型技术：快速原型技术(RapidPrototype,RP)是在20世纪80年代建立的全新的工程制造技术，首先利用计算机建立三维计算机辅助设计(computeraiddesign,CAD)模型或实物三维仿真建(3-DVR)模型下,将成型材料按截面轮廓进行分层加工再叠加累积,得到三维实体或三维实体模型。该技术在本世纪初引进国内,在口腔外科领域，近年来已有学者采用这项技术，将下颌骨通过RP技术获得拟修复下颌骨复原实体模型。在此基础上铸造完成个体化三维钛网修复体，然后将种植体与钛网相连接，构建个体化功能性修复体。刘彦普等[7]对大面积下颌骨病变截除术后遗留大块下颌骨缺损患者4例采用上述方法进行修复重建，术后4例患者咬牙合关系正常,开闭口功能正常无偏斜，1例术后6个月行种植义齿镶复,咀嚼功能恢复良好。龚振宇等[8]对2例小颏畸形患者,利用RP制作个体化置入体并实施衬垫颏成形术,术后外形达到了术前设计的预期效果。这种修复体能起到个体化恢复下颌骨解剖外形和稳固支持种植体的作用，也符合机体额外创伤最小化的修复追求。网内空间为利用组织工程骨或松质骨植入，通过骨再生途径重建下颌骨的连续性提供了前提。相关的研究目前正在深入进行中。3.6组织工程化组织移植：组织工程是20世纪90年代发展起来的一项医工结合的新技术。其基本方法是利用体外培养扩增的种细胞，接种于可吸收生物材料上，使细胞按预制形态在三维支架上生长，然后植入体内。随着可吸收生物材料的降解，种子细胞持续增殖分化，直接参与修复。然而，种子细胞在一定传代后可发生衰老而不能继续增殖，以致很难解决大型或特大型的组织缺损。而且外源性的成骨生长因子存在着需要反复给药、易流失、效率低等缺点，基因强化组织工程有望解决这方面的问题。基因强化组织工程[9]（geneenhancedtissueengineering）利用基因转染技术将编码蛋白因子的目的基因转染种子细胞或生物活性基质材料,转染的细胞或基因活化基质（geneactivatedmatrix，GAM）表达目的基因,表达产物能在体内促进靶细胞的增殖、分化及发挥正常的生理功能，从而促进组织的修复和重建。基因强化

组织工程骨将外源性的编码成骨生长因子的基因转染靶细胞，使成骨生长因子在局部稳定、持续、高效地表达[10],从而促进颌骨的修复和重建。近年来，一些学者对基因强化组织工程骨在颌骨修复重建中的应用做了深入的研究。Alden等将包含BMP-2、BMP9的cDNA的腺病毒载体直接注射到大鼠下颌骨的临界骨缺损处，结果分析实验组的骨缺损得以修复，而对照组的缺损处大部分为纤维化，骨化稀疏且不稳定。基因强化组织工程骨的出现为颌骨的修复重建提供了新的思路，但是目前的研究仅限于动物实验，将其推向临床应用还有一系列的问题有待解决。

4展望随着医学的发展和边缘学科的渗透,下颌骨缺损修复重建方法不断的改进。牵引成骨、快速原型技术以及20世纪90年代发展起来的组织工程等将会为口腔颌面修复重建外科提供更多的手段。目前,对下颌骨缺损患者术后基本的口腔功能和美学要求问题已得到较好解决。但下颌骨重建尚待改进，如何进一步恢复动力性下颌骨连续性，包括下颌骨咀嚼肌的再附着、下颌骨感觉功能的恢复、牙颌功能的重建等很多工作。如何更精确地构筑骨组织、软组织以及表面覆盖义齿的形态等，如何解决以粘膜组织代替目前皮肤组织修复口内缺损的难题，如何重建颞下颌关节的形态及功能等。相信随着生物技术及材料的进一步升级，这些难题将会迎刃而解。