年轻恒前牙冠折露髓的序列治疗

　　郑树国教授 1968年出生，北京大学口腔医学院主任医师，硕士生导师，儿童口腔科副主任

研究方向：①釉质发育缺陷及其与龋齿易感性的临床和实验研究；②牙齿发育异常的临床序列治疗及其致病机制的分子生物学研究；③ECC的易感因素及综合防治；④儿童口腔疾病的跨学科联合研究：儿童磨牙症跨学科的临床与实验研究等。

临床专长：①婴幼儿早期龋（ECC）的综合防治；②儿童牙外伤的序列治疗；③咬合诱导；④疑难儿童口腔疾病的诊断和治疗；⑤母婴保健与牙齿发育。

主要经历与成就：1992和1994年分别毕业于北京医科大学口腔医学院，获学士和博士学位；1997年作为访问学者，去德国进行牙科生物材料及其应用研究交流；1999年作为访问学者，在日本大学松户齿学部进行牙齿发育的分子生物学合作研究；2002年北京大学口腔医学院晋升硕士生导师；2003年作为访问学者去香港大学牙学院进行临床和教学学术交流；2005年晋升为主任医师，2006年担任北京大学口腔医学院儿童口腔科副主任；2007年作为访问学者去英国London University, King’s College进行学术交流。

英国爱丁堡皇家外科学院儿童牙科学院士。中华口腔医学会会员，国际儿童牙科学会会员，中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会常委兼秘书，中国优生优育协会理事，中国优生优育协会儿童口腔保健委员会副主任委员，《中国口腔医学继续教育杂志》编委，《Chinese Medical Journal》、《中华口腔医学杂志》、《现代口腔医学杂志》和《Chinese Journal of Dental Research》的审稿人。在国内外专业核心杂志发表论文25篇。作为主编和编者出版专著及教材八部。曾任二十一届国际儿童口腔医学学术大会Chair Person (Oral Presentation)。1994年获卫生部科研基金，2001年获教育部“985”行动计划北京大学医学部青年科研启动基金，2002年获北京市自然科学基金，2004年获全国牙病防治基金，2001年北京大学口腔医学院自然科学基金，2002年和2007年北京大学口腔医学院临床新技术新疗法重点项目基金。已培养硕士研究生3名，博士研究生1名，目前在读硕士研究生1名，博士研究生2名。

随着户外活动方式的剧增，学龄儿童的意外伤害越来越多。而在口腔，主要表现为前牙外伤。从外伤年龄看，好发年龄多为8-10岁，约占整个前牙外伤的52.9%；从外伤部位看，好发部位以上前牙最为多见，约占整个前牙外伤的97.1%；从外伤类型看，冠折最为多见，约占整个前牙外伤的71.3%，而其中露髓冠折占了较大的比例[1]。而对于8-10岁的学龄儿童，前牙尚处于年轻恒牙时期。年轻恒牙（Young permanent teeth或Immature permanent teeth）是指恒牙虽已萌出，但未达牙合平面，在形态和结构上尚未完全形成和成熟的恒牙[2]。此时露髓冠折的发生，治疗起来较成年人有较大的复杂性，一方面，治疗除了考虑形态和功能的恢复外，还应考虑牙根的继续发育和形成。因此，对年轻恒前牙露髓冠折的治疗，不同于成人，往往涉及即刻治疗、过渡治疗和最终的治疗，也就是本文所提到的序列治疗。年轻恒前牙露髓冠折，首次治疗是非常重要的，临床上，常常见到转院就诊的病例，因首次治疗方法选择不当，错过了治疗的最佳时机，也使以后的治疗难度加大，甚至只能选择十分被动的治疗方法，严重影响了最终的治疗效果，甚至给患儿造成终生的遗憾。

可见，对于年轻恒前牙的露髓冠折，首次的治疗方法选择十分重要，这就要求我们根据初次临床检查和诊断，做出一个正确的诊疗设计，包括即刻治疗方案、过渡治疗方案、最终治疗方案，即一个正确的序列治疗方案。但是，有时我们所遇到的露髓冠折是十分复杂的，也可能是我们以前所从未遇到的，这时，我们在做诊疗设计时，可能就会遇到难题，这里需强调一点的是，面对这种情况，做诊疗设计时须遵循下面两个原则，那就是：1)what is best for the child at that moment，2) what is best for the adult into whom the child will eventually grow。也就是这个治疗方案，从发育角度讲，即适合当时的发育，对当时的发育是最好的，又适合成年后的最终治疗，对成年后的最终治疗也是最好的。满足上述两个条件的治疗方案才是一个真正的序列治疗方案。这也是我们这次讲座所突出的内容，下面，就从不同的方面阐述其序列治疗。

一、年轻恒前牙露髓冠折的整体序列治疗设计

对于年轻恒前牙，如果诊断为露髓冠折，那么我们首选的治疗方案是什么呢？年轻恒前牙外伤是学龄儿童一种比较常见的意外伤害，而冠折是外伤中最为常见的，尤其是露髓冠折。因为年轻恒牙的牙根没有完全形成，因此，对这些外伤牙的处理不同于正常的恒牙，处理方法的选择往往要考虑是否能使牙根继续形成，此外，还要考虑这些牙齿成年后的最终修复。临床当中我们常用的为活髓切断术，这种治疗方法是年轻恒前牙冠折露髓的序列治疗中开始而且关键的一步，它一方面去除了感染的牙髓（部分冠髓或冠髓），而另一方面又保留了正常的根髓（部分冠髓和根髓），使正常的牙髓行使功能，使牙根能继续正常形成。活髓切断术，分为部分冠髓切断术（partial pulpotomy）和冠髓切断术（conventional pulpotomy），二者的随后序列治疗可见下图。

（1）部分冠髓切断术

部分冠髓切断术→定期复查→牙髓正常→复合树脂修复（或其他过渡性修复）→牙髓异常→根尖诱导成形术（树脂修复或其他过渡性修复）→牙根形成后RCT→牙体修复

（2）冠髓切断术

冠髓切断术→定期复查→

①牙髓正常（复合树脂修复或其他过渡性修复）→牙根形成后→根管治疗→过度性修复（纤维桩树脂冠等）→成年后永久性修复

②牙髓异常→根尖诱导成形术（复合树脂修复或其他过渡性修复）→牙根形成后→根管治疗→过度性修复（纤维桩树脂冠等）→成年后永久性修复

部分冠髓切断术，适合于新鲜冠折，冠折面积小，露髓孔直径小的病例。而传统的冠髓切断术适合于新鲜冠折，冠折面积较大，露髓面积大，以后修复需髓腔和根管固位的冠折病例。上面图示提到的过渡性修复，将在下面进行详细阐述。

关于外伤的定期复查是非常重要的，一般复查的间隔时间是外伤后2周、1个月、3个月、6个月、12个月、18个月、24个月。需要强调的是，传统冠髓切断术后的病例，需定期复查，待牙根形成后应改做根管治疗，因为这时的根髓往往出现退形性变，当然对此也存在不同的观点，详见下面的阐述。因此，牙根形成后，应及时打通钙化桥，进行根管治疗，其目的是为成年后的永久修复做准备。如果牙根形成后不及时进行根管治疗，则退形性变的牙髓，会导致根管的钙变、狭窄、闭锁，这样就不能进行根管治疗，也就失去了成年后进一步利用根管进行修复的机会。

二、露髓冠折冠髓切断术后的牙根X线改变

年轻恒前牙露髓冠折后，行冠髓切断术治疗，其成功率很高，文献报道约为94%～100%[3]。需要强调的是，传统活髓切断（冠髓切断）的病例，需定期复查，待牙根形成后应改做根管治疗，因为这时的根髓往往出现退形性变，导致根管宽度的变化。贾瑞芝等[4]通过X线片测量研究显示：行冠髓切断术的露髓冠折的上中切牙牙根形成后，其根管宽度较对侧正常中切牙明显变窄，甚至发生根管的闭锁。图1abc所示为冠髓切断术后的露髓冠折的两颗上中切牙牙根形成的序列X片，我们可以看到钙化桥明显形成。图2abc显示为冠髓切断术后的露髓冠折的左上中切牙牙根形成的序列X片，但可见牙根形成后根尖1/3处根管出现钙化和闭锁。对于活髓切断术后的牙齿是否一定打通钙化桥，还存在不同的观点。但对于暂时不需要利用髓腔和/或根管固位的过渡性修复或永久性修复，可暂时不打通钙化桥，但对这样的病人，应告之患者需定期复查，如果出现根管狭窄、闭锁，则须尽快打通钙化桥，进行根管治疗，为以后的永久修复奠定基础。但对于需要利用髓腔和/或根管固位的过渡性修复或永久性修复，必须打通钙化桥，进行根管治疗。

三、露髓冠折冠髓切断术后的根髓的组织学改变

年轻恒前牙冠折露髓后，行冠髓切断术进行治疗，通过X片我们可以看到钙化桥的形成。同时，也出现根管的变窄、闭锁、钙化，这主要是由于根髓出现了退形性变所致。郑树国、贾瑞芝等通过组织病理学研究将活髓切断后的根髓与正常根髓（见图3a）做比较可以发现，冠髓切断术后的根髓往往出现退形性变：包括牙髓纤维性变（见图3b）、牙髓钙变（见图3c）、牙髓玻璃样变（见图3d）、牙髓颗粒样变（见图3e） [5,6]。正是因为根髓的退形性变才会导致根管出现闭锁，甚至钙化。

四、露髓冠折冠髓切断术后的过渡性治疗

关于过渡性治疗，其有重要的临床意义。因露髓冠折导致的牙冠缺损往往会导致邻牙向缺损处倾斜，对牙合牙向缺损处过长，不仅影响美观，而且长时间后会导致牙列的错牙合畸形，影响以后的永久性修复，可见过渡性治疗是非常重要的，而且要及时进行。过渡性治疗其种类很多，包括复合树脂修复、活动性功能保持器、树脂嵌体、预成树脂冠、甲冠、断冠粘接，可根据每个患者的具体情况进行选择。

断冠粘接(见图4abc)适用于发生在冠中1/3处的冠折，及冠中1/3处斜向牙龈下2 mm以内的冠根折（粘冠前需做龈切及使用排龈线），是一种简便易行的过渡性治疗方法[7]。如果断片丢失、破碎或断片太小（不利于断冠粘接操作）则可以考虑直接进行复合树脂修复治疗或复合树脂嵌体修复（其中断片太小的病例除外）。如果牙冠缺损较大，无法完成断冠粘接和复合树脂直接修复，可以考虑用活动性功能保持器（见图5abc）进行过渡性修复。对于牙根形成后，已改做根管治疗的患牙，因牙冠缺损较大，需利用髓腔和根管进行固位，可考虑用纤维桩进行树脂冠的修复。当孩子成年后，再考虑进一步的永久性修复。

五、露髓冠折常见的初次错误治疗

露髓冠折常见的初次错误治疗是直接盖髓和牙髓摘除术。前者失败的可能性非常大（导致牙髓的感染和坏死），而后者因摘除了根髓，二者都是使外伤牙齿丧失了根髓，最终都会影响牙根的正常和继续形成，为以后的进一步治疗造成困难。

六、小结

年轻恒前牙冠折露髓后，首选的治疗方法是活髓切断术，但随后的定期复查和序列治疗对最终治疗的成功起着关键的作用。其中有三个方面对年轻恒前牙露髓冠折的序列治疗最为关键，那就是：1）牙根的继续形成到最后完成、2）露髓冠折后外伤牙的间隙保持、3）成年以后的永久性修复，上面这三点请大家在诊疗时切记。

　　参考文献

　　[1]陈洁，葛立宏，邵林琴. 512例年轻恒前牙外伤的临床分析. 现代口腔医学杂志，1998，12: 196-198.

　　[2]邓辉主编.儿童口腔医学. 第一版.北京:北京大学医学出版社，2005.18.

　　[3]Olsburgh S，Jacoby T，Krejci I．Crown fractures in the permanent dentition：pulpal and restorative considerations．Dent Traumatol，2002，18(3)∶103～115.

　　[4]贾瑞芝，郑树国，张刚. 冠折年轻恒前牙活髓切断术后临床及X线研究.中华口腔医学杂志，2007，42（9）：553-556.

　　[5]郑树国，王晶，高岩. 年轻恒前牙冠折活髓切断术的临床及组织学研究. 现代口腔医学杂志. 2005，19（1）：89-91.

　　[6]贾瑞芝，郑树国，高岩，王晶. 年轻恒前牙活髓切断术后根髓的组织学改变.中华口腔医学杂志，2007，42（7）：412-416.

　　[7]郑树国，郑刚，司武强，朱俊霞. 前牙外伤断冠粘接的临床及实验研究.中华口腔医学杂志2006，41（12）：719-722.