加强病案管理 提高病案利用

病案亦称“病历”或“病史”，在我国传统医学中称为“诊籍”、“医案”、“脉案”，1953年我国卫生部医政会议统一规定为“病案”。病案英语表达为“Medical record”或“Case history”。病案的定义，指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊和住院两部分。病案来源于医院各个临床科室的日常医疗、护理工作，经过病案室人员的收集、整理、汇总、统计后就可以通过这些数据了解全院的工作动态，从而对医疗工作做出正确决策，它真实地记录了诊疗过程中病人的症状、体征和各项检查结果以及病情的演变和发展，是医务人员诊疗护理的重要依据。病案是医院极其珍贵的财富，它凝聚了医疗实践中的经验和方法，对提高医务人员业务素质和研究水平，促进医院建设起了重要作用。病案也是病人的医疗档案，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据，也是医院在医疗、教学、科研等方面水平的体现。

1.加强病案管理，完善病案处置

1.1 纠正病案认识误区 医护人员对病案质量的重要性认识不到位，应付完事。在工作实践中，存在急于书写和事后补写，没有及时完成病案制作。急于书写，导致下笔潦草，书写马虎，资料不完整，审签盲目，一般在外科、小儿科病案表现上更是如此。事后补写，记忆有误，记录差错，导致不能如实反映病情及医疗处理，更是违规操作。

《医疗事故处理条例》规定了病案书写的具体时间，如抢救记录必须在抢救结束后6h内补记；入院记录应当于患者入院后24h内完成；首次病程记录应当在患者入院8h内完成等。长期以来的习惯认为，只要在病人的治疗上不出什么问题，病案书写的好坏关系不大。当然这种看法有一定的道理，可是谁能保证治疗一定不出问题呢？病情发展日新月异，像SARS、禽流感、猪链球菌感染等疾病防不胜防，在新病情发作之时，谁也难保不出错，毕竟能力有高下之分，这是无可置疑的事实。只有重视病案书写，按规范流程进行操作，增强责任心，一定可以大幅提高病案质量，保护医患双方利益。同时留下完整真实的档案材料，造福后人。

1.2 改善病案质量控制观念 在人们的传统观念中，病案质量控制的方法很简单，写好了就算了，写不好重来！这样就给人们造成误导，病案写错了可以重来，不像实际处理病例那么复杂，病案返工非常简单。这样，写错了可以修改，漏掉的可以补充，缺少的可以添加。长此以往，形成了一种不良的惯例，认可迁就了次品的出现机会，对医师质量意识的形成和质量行为的培养极为不利。事实上，经过事后人为加工的病案是极不严肃的行为。依据《医疗机构病历管理规定》，“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历”，如果真的发生医疗纠纷，经过事后额外加工的病案对医疗机构是极为不利的。

1.3 加强病案过程制控 病案形成过程中，要加强对记录缺陷和内涵质量缺陷的制控，形成高质量病案。

病案记录缺陷：主要是指病案记录不及时、不连续、不准确；病案记录中关键字写错，例如“上”、“下”互代、“左”、“右”不分、“阴”、“阳”混乱；检查报告单缺项；医患签字不完备，例如缺少患者或家属签名的知情同意书、医生忽略重要记录的签名；病案记录内容存在虚构和不负责任的现象。

病案内涵质量缺陷：主要是指三级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、危重病人抢救记录、病情诊断分析依据及治疗原则、术前讨论，死亡讨论、危重病人护理记录等记录不详细或者漏记。书写记录时应当准确，注意“时间窗”的把握。书写时要特别注意操作时间、生命体征变化、重要用药的起始和终止时间记录，防止延误或者医护记录不一致。

2.加强病案利用，提高利用效率

病案是医疗活动的产物，而医疗活动又是在一定的时空条件下进行的。医疗病案的最终目的是提供病案信息为人们利用。今天，病案信息广泛应用于医疗、教学、科研，并运用于司法经济、管理、决策、计划等多方面。主要表现在以下几个方面。

2.1 提高临床医疗水平、教学质量、科研水平都离不开病案 病案是病人医疗活动的真实记录，医护人员常根据病案记载进行综合分析，了解疾病的原因、发生、发展、预防以及对疑难、危重病员的处理都要借助于原始病案资料。

病案是良好的医学实例教材，有其独特的作用。医学生从病案中可以学习书写病案的一般格式、内容和要求。更加可以从中学习疾病知识和治疗经验，起到一般教科书无法替代的作用。

病案是极好的科研材料，广泛用于科研论文、流行病学调查、新药观察。这些实务研究有利于提高医务人员处理典型疾病的能力，提高诊疗水平。

2.2 病案是解决医疗纠纷最有利的凭证 医患双方发生医疗纠纷，向医学会提出鉴定申请，受理后，需要医疗机构提供有关材料、书面陈述及答辩，谁是谁非，患者的原始病历资料就是最好的凭证。鉴定委员会根据这些原始资料运用专业技术，做出独立的分析判断。

2.3 司法机关办理案件的证据取决于病案资料 交通事故、人身伤害案件常常会牵涉到病案资料，医患纠纷民事侵权案件也离不开病案资料。证据在诉讼活动中处于中心地位，证据的作用直接导致案件的成败。病案作为这类案件最关键的证据，其作用是决定性的、不容置疑的。

2.4 病案在保险机构理赔中起着决定性作用 社会基本医疗保险、企业职工大病统筹保险、各种商业人身保险等医疗费用的支付与理赔，病案是确定是否支付以及支付多少的决定性凭据。对各种范围的医保患者，都要合情合理，更要合法地进行诊治，要合理利用卫生资源，也要防止过度诊治。

强化病案质量管理，就要强化全员质量意识，医务人员要详尽记录各项病案内容，注意病案内涵质量，确保每一份病案都能对医疗、科学、科研、统计负责，都能成为合格的法律文件。同时，病案是医院极其珍贵的财富，凝聚了医疗实践经验和方法，对提高医务人员业务素质和医疗、教学、科研水平，促进医院建设起着重要作用。病案资料决不能一经装订成册就束之高阁，医院应制定相应规定促使其流通，通过应用网络技术，最大限度和最高频度地开发利用其价值，发挥最大效应。