关于牙髓治疗的风险管理

现在，由于治疗结果更容易被预见，许多牙科医生都会对患者实施根管治疗，但是必须意识到失败的代价是很大的，尤其是由于治疗失败导致牙齿缺失，进而影响修复选择的时候。

影像学证据

如果牙髓治疗是严格按照教科书或认可的程序进行的，那么，当出现不良结果的时候，我们完全可以为自己辩护，但医生仍有责任证明他的操作的确是严格遵循这些原则或程序进行的。X线片会提供牙髓治疗成功或失败的长期证据，尽管现代牙髓病教学更强调从根管里清理的是什么，而不是用什么来封闭根管，但作为医生仍必须牢记当发生投诉时，封闭不完全的根管将会置你于不利的境地。影像学资料是牙髓治疗记录中极关键的部分。

有关成功率

媒体经常报道口腔医学的进展，有时新闻报道倾向于大肆宣扬，其产生的必然结果就是患者的期望值和对治疗成功率的预测都增高了，在这种趋势下，很容易忽略这样一个事实，尽管优秀牙科医生牙髓治疗的成功率可以超过90%，但谁都无法保证牙髓治疗结果。成功有时会导致医生自满，特别是当他忘记了牙髓治疗的复杂性时。从一开始，医生就有责任告诉所有治疗选择，失败的风险和原因。记住那句老话，事先通知体现了先知先觉，事后通知则会被看作是借口。我们绝不可给患者100%的保证，如果发现失败的可能必须与患者商量，在遇到重复牙髓治疗时尤应注意。

潜在的问题

一般来说，治疗前就应该把任何可能导致失败的原因告诉患者，比如以前曾过度根管预备的牙齿在承力时比保守根管预备的牙齿更容易折断。有些宣称是“根管治疗完善”的牙齿最终因为牙折而导致了失败，其原因就是根管过度预备。除了讨论失败原因外，事先警告患者治疗术后可能出现的不良反应也很重要，并讲解其可能出现的情况，如牙齿变色，牙折的危险，和随后需要牙冠修复来保护脆弱的牙体组织等。

牙髓治疗的风险对策

牙髓治疗的口腔医疗纠纷根据以下常见问题大体可以分为两类：

诊断和设计中的问题

1.误诊（治错了牙）

2.治疗后不可复型牙髓炎（当患者修复后的牙齿发生牙髓炎时）

3.牙髓治疗后的牙齿修复

操作问题

1.器械折断

2.在可能出现失败的情况下没告诉患者失败的风险

3.超充或欠充填

器械分离

涉及牙髓治疗最常见的医疗纠纷可能就是器械折断，“折断”或“断裂”是带有感情色彩的词，用类似“器械分离”这样的词可能更贴切一些。器械分离本身不能构成对医生的指控，但没有意识到这种情况，也没有告诉患者已经发生了器械折断，将削弱医生的自我保护能力。器械分离最常见的原因是器械过度使用或与设计相关的使用不当，尤其是使用旋转镍钛挫时，如果超过规定的旋转速率很容易发生器械分离，因为这种挫是设计以非常精确的方式使用的，决不能超过它规定旋转速率范围。器械使用不当或不按厂商说明使用，所导致的器械分离本身就可能被认定是过失。说到器械时，操作者理解并使用正确的操作程序是决对必要的，仔细阅读并严格遵照厂商说明使用，在出现损坏的怔兆时应丢弃器械。这适用于所有技术包括使用手动器械，旋转技术，或往复操作机头。

根管充填前的检查

术前和术后X线片是保存一份完好的医疗记录的必要条件，由于电子根尖定位仪的出现，关于粘结前的X线检查是否必要存在很大争议，根尖定位仪能够精确地记录工作长度是毫无疑问的。尽管在工作环境潮湿等很多的情况下，可能并没有粘结前检查的必要，但是任何时候一旦怀疑工作长度有问题，还是建议中途作X线检查以确保万无一失。准确的病历记录很重要，如果根管因钙化或阻塞不通时应记录下来，一旦术后X线片显示根管封闭不完全，病历记录可以成为有力的保护证据。

根管充填

近年来出现了许多新的根管充填技术，包括使用热牙胶注射技术，很显然，使用这些技术必须非常小心，因为它必须有足够的根尖封闭，以保证牙胶不会穿出根尖孔进入根尖周组织。热牙胶注射技术依赖于外部热源，使已经放置在根管里的牙胶尖融化，使用时要防止损伤临近组织。这些年发生了许多由于细胞毒性封闭材料超填导致下齿神经永久损伤的案例，医生经常通过“手感”而不借助于根尖X线片或根尖定位仪来确定工作长度。含有潜在神经毒性成分的根管充填糊剂的超充，会导致所在区域的永久神经损害。因此而投诉的风险非常高，决大多数案例应该在早期得到解决。

术后X线片

术后应该照X线片以确保根管充填质量，如果因为根管不通导致充填不全，医生应该告诉患者并作记录。如果病历中能够体现医生采取了充分措施，来有效彻底地清理了有争议的那部分根管并去除了致病菌，那么"短"根管充填本身也不构成对牙医的威胁。但是，必须注意的是，这种假定只适用于没有其他可行办法来扩通根管的情况下，例如，影像学显示根管通畅或其他医生随后成功地治疗了牙齿，就不符合上述情况。现代牙髓治疗技术倡导保持根尖部开放，牙胶尖充填超出主根管越来越常见，尤其是使用热牙胶充填技术时。临床选择也依赖于对牙胶超充的认识，在治疗失败的情况下，如果能够排除其他导致失败的原因，那么牙胶超充就可能被认为是不利因素，但糊剂材料超充通常是可以接受的因为它可以随着时间被吸收。

橡皮障的使用

所有牙髓治疗程序都需要在合适的气道保护措施下进行，也就是使用橡皮障，如果在没有采取预防措施的情况下，发生了类似吞咽或误吸入器械的事故，那就难逃其责了。有意思的是澳大利亚维多利亚的口腔专业委员会规定，所有的牙髓治疗都必须使用橡皮障,不遵守此规定被认为是专业的处理不当。

牙髓病学的最新进展使全世界的牙医振奋，也正在帮助患者能够更长时间的保留牙齿。他们采用的技术可能很新,材料器械也比以往更先进，但还是一样的需要医生谨慎小心。

病案研究

一位56岁的男性患者因为牙齿疼痛去看牙医，左侧上颌牙齿广泛的牙龈退缩使得诊断非常困难，但牙医还是决定要治疗左上第一磨牙。治疗一次诊治就完成了，但是出现了近中颊侧根管旋转搓的折断。这位牙医因为非常自信根管完全被清理干净了，而且折断器械不会引起任何损害,故没告诉患者.腭侧根管用低温热充填技术充填,并出现了明显牙胶超充，远中根管不通畅。治疗当天晚上患者甚感不适，来到值班医生处急诊，拍摄了X线片后急诊医生告诉患者:

1.腭侧根管超充

2.远中根管未治疗

3.近中根管有折断的器械并且已经超出根尖孔

患者接受了补救治疗,并就第一位牙医的过失提起诉讼。

结论

通过这个病历我们再次强调了本文讨论的以下观点：

1.患者没有被告知有器械折断

2.由于X线片投射角度问题没有显示近中根尖部，以至于第一位医生没有意识到器械已经穿出根尖孔

3.远中根管不通畅的情况没有记录

4.没有与患者就治疗展开讨论或警告

5.还发现旋转挫被用于1：1的慢速手机，而且操作时采用了比推荐旋转速率高60倍的速率使用。

6.尽管腭根超充，但专家未作处理，因为这似乎不危及这个牙齿的长期预后，医生曾用大量的次氯酸钠超声根管清洗，因此认为没有再次治疗腭根的必要。