关于即刻种植的思考

人体的奥秘被不断探索和发现，这就使医疗理念不可能一成不变。随着技术与材料的进步，医生们试图为患者提供更趋于理想的治疗方案。即刻种植，即在拔牙的同时植入种植体，可以缩短患者的缺牙时间，是一项兼具魅力与挑战的工作。目前，关于即刻种植的适应证、治疗方案和效果仍有争议。那么，国内的种植医生是如何考虑即刻种植适应证的选择的，相应的治疗方案又是怎样的？本期争鸣栏目特别邀请了5位口腔种植领域的专家就此问题进行探讨。

观点 1  施斌（武汉大学口腔医院种植科）：

即刻种植的优点在于减少手术次数，减轻患者痛苦，减少患者的就诊次数缩短治疗时间。在前牙美学区可以通过局部的骨增量手术，维持和保持牙槽骨的外形，获得很好的美学效果。但是，有学者报道，即刻种植与延期种植相比更易出现唇侧牙龈退缩。常见的风险因素是薄龈型患者，种植体植入过度靠向唇侧，唇侧骨板过薄或骨缺损。因此，其适应证的选择非常重要。即刻种植常见的适应证：龋坏达到龈下无法修复的患牙、外伤根折牙、慢性根尖周炎以及慢性根尖肉芽肿患牙、无法保留的牙周病患牙、非急性炎症期的感染患牙等。结合病例，笔者简要说明前牙即刻种植的要点。

1）仔细术前检查，严格掌握适应证。术前检查中X线检查尤为重要。锥形束CT检查可以辅助判断拔牙窝的位置、方向以及唇侧骨板是否有缺损以及牙槽窝腭侧骨组织结构（图1）。

2）微创拔牙及拔牙窝的处理。采用微创拔牙器以及微创拔牙技术拔出患牙。在拔牙过程中严禁对唇侧牙槽窝进行挤压和撬动，以防止唇侧骨板的破损和骨折。拔牙完成后对周围组织没有破坏（图2）。患牙拔出后探诊牙槽窝内结构，以确定唇侧是否有骨壁破损或穿孔。然后对牙槽窝内进行仔细搔刮，去除牙槽窝内的肉芽组织以及残存的牙周膜组织。

3）关于唇侧骨板是否完整的处理。由于上颌前牙区唇侧骨板菲薄，很容易出现骨板缺损或穿孔的现象。唇侧骨板完整时，牙槽窝周围组织形态完整，则需要尽可能地维持其完整性。植入手术时不要切开唇侧牙龈和翻瓣；植骨材料重填入牙槽窝内间隙中。在初期稳定性达到35 N•cm时，可以采用即刻修复关闭软组织。当唇侧骨板有穿孔，累计范围较大时，则需要做唇侧翻瓣，暴露缺损区。实施引导骨组织再生手术，同时在牙槽窝内重填骨替代材料。关闭创口的方法有唇侧黏骨膜瓣减张后拉拢缝合、游离黏膜瓣覆盖。

4）即刻种植位点的确定。前牙即刻种植的位点与最后的美学效果密切相关。正面观，种植体要位于缺牙间隙正中；种植体的轴向需要向腭侧移位（图3）。有学者研究了失牙后即刻植入种植体后牙槽嵴的改变，发现失牙后牙槽窝唇颊侧的骨壁越薄、种植体越靠近唇颊侧骨壁者，更易出现骨的吸收和种植体暴露。种植体植入的深度以邻牙为参考。位于邻牙釉牙骨质界下2~4 mm。但是，也需要参考所使用的是软组织水平种植体，或者骨水平种植体，还是骨内种植体。

5）种植体的初期稳定性。为了在即刻种植时确保种植体具有良好的初期稳定性。可以选用自攻性良好的根型种植体。为了在牙槽窝的腭侧骨组织内植入并获得初期稳定性，可以适当选用稍长的植体，以12 mm以上为宜。

6）余留间隙的处理。由于牙槽窝较种植体截面直径大、且种植体需要向腭侧移位种植、加上为了使种植体唇侧获得2 mm以上的骨组织重建空间（图4）。在前牙种植体植入后都会在牙槽窝内余留较大的空隙。需要用骨替代材料进行重填。所选的材料应具有诱导成骨效能且吸收缓慢的特点。这样可起到对唇侧骨板的支撑效果，避免唇侧骨板吸收而出现唇侧组织塌陷的问题，以达到获得美学效果的目的。即刻种植的同时植入人工骨者，骨结合优于不植入人工骨者。

7）即刻修复的问题。前牙即刻种植以后是否可以进行即刻修复与种植体初期稳定性以及是否采用GBR骨增量手术有关。当种植体的初期稳定性达到35 N•cm以上，且没有实施GBR手术，则可以进行即刻修复。此时的即刻修复体可以起到封闭软组织间隙、维持牙龈外形、修复失牙的功能（图5）。但需特别注意的是：此时的修复体不能承受咬合的压力。调的要求是在正中和前伸时均没有咬合接触。当种植体的初期稳定性达不到35 N•cm，或实施了GBR手术，为了不干扰种植体的骨结合，则不能行即刻修复。

8）永久修复体。为了获得长期的美学效果，前牙种植修复体可选用全瓷基台、全瓷冠修复（图6）。

观点 2  赖红昌（上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颅颌面种植科）：

无论即刻种植还是常规种植，都是治疗前牙美学区牙列缺损的一种方法，都可以获得较为理想的美学效果。但是对于即刻种植，其适应证要求把握更为严格，临床操作也要求更高。而完整的术前检查，合理的手术设计，完善的术后维护，则是种植修复后获得理想美学效果的重要保障。

观点 3  陈卓凡   黄宝鑫（中山大学光华口腔医学院•附属口腔医院种植科）：

种植体唇侧龈缘退缩是上颌前牙区进行即刻种植的主要挑战。如何选择和应用骨替代材料是术中需要考虑的重要内容之一。笔者认为，在上颌前牙区即刻种植中，为了获得理想的美学效果，几乎所有的病例都需要进行骨增量。骨替代材料宜选用低降解速率、具有良好生物相容性和骨传导性的材料。目前，以脱蛋白牛骨Bio-Oss骨粉的应用最为广泛。脱蛋白牛骨应用于前牙美学区植骨可以维持良好的软硬组织形态。其他材料应用于前牙美学区也可取得良好的效果，其远期疗效有待进一步观察。

观点 4  邸萍   林野 张宇    蒋析  崔宏燕   温海娜   易纯（北京大学口腔医院种植科）：

种植体折断作为术后主要的并发症，在一定程度上限制了即刻种植的大范围应用。经过将近30年的临床探索和实践，对于即刻种植的术式、唇侧间隙是否需要植骨、采用什么方法植骨、可吸收膜和不可吸收膜的使用、游离牙龈移植等问题的认识日益深刻并且逐步得到解决。目前公认，即刻种植与传统的延期种植方法种植体生存率的差别没有统计学意义。

对于符合适应证的患者，不翻瓣即刻种植后即刻修复（图1）。对于唇侧骨板高度不足、骨缺损明显或不易获得种植体初期稳定性、软组织不足或牙龈生物型对未来美学效果带来较大风险的不利临床情况仍需采用引导骨组织再生技术、游离龈移植或结缔组织移植等技术，才能获得良好的临床效果。

观点 5  满毅  马丽 [口腔疾病研究国家重点实验室华西口腔医院种植科（四川大学）

即刻种植存在较高的美学风险，严格的适应证限制了即刻种植的广泛开展。学者们期望通过改良技术及材料，让更多的患者接受该治疗。分析即刻种植美学风险较高的原因，是由于拔牙后不可避免的唇侧软、硬组织的萎缩吸收，尤其是美学要求较高的前牙区。

钛网因其良好的维持空间作用，能够更好地恢复骨量。笔者通过临床病例（图1）发现，对于存在骨缺损、而软组织较完整的拔牙窝，钛网辅助的GBR手术能够实现较好的即刻种植美学修复效果，拓宽了即刻种植的适应证。因此，笔者总结的即刻种植适应证及相应治疗方案如下。1）对于软、硬组织完整的拔牙窝：采取不翻瓣的术式，即刻种植，配合唇侧间隙内填入骨粉材料对抗唇侧骨板的吸收，术后采用种植体支持的即刻修复作为过渡义齿。2）对于存在骨缺损，而软组织完整、或者软组织轻度缺损（高度缺损小于3 mm，角化黏膜宽度大于3 mm）的拔牙窝：在保证种植体可以植入理想的位点，同时获得良好初期稳定性时，采用即刻种植，配合钛网辅助的GBR手术。3）对于软、硬组织都存在明显缺损的拔牙窝：首先进行位点保护，6~8周后进行Onlay植骨或其他骨增量手术，延期种植。