口腔诊所医疗安全与质量管理

很多口腔诊所在管理过程中比较注重医师学术、技术水平的提高，而忽视了安全和质量在口腔机构运行管理中的重要性，使医疗质量和医疗安全成为很多口腔诊所管理中的短板。在国家卫生和计划生育委员会2010年发布的《诊所基本标准》中，对房屋方面提出了卫生学的要求;在设备方面，对急救设备提出了要求，这些细节都体现了对口腔诊所医疗质量和医疗安全的重视。

什么是医疗安全

患者安全目标

医疗安全的核心是患者安全。从2006年开始，中国医院协会每两年就会发布《患者安全目标》，很多内容都与口腔诊所有关。如在《患者安全目标(2014-2015)》中强调核对患者身份，很多诊所在这方面意识薄弱，容易产生医疗差错;还强调用药安全，对患者的过敏史、用药史要详细询问;强调手术(如拔牙等)安全核查;感染风险的防控;还特别提到要建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响;还有对不良事件、急救安全的培训等(表1)。

医疗安全(不良)事件

口腔诊所管理者如果关注医疗安全(不良)事件，就会对医疗安全和质量促进的重要性有充分的认识。

医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动过程中，因医疗行为而非疾病本身造成患者的伤害或虽未造成伤害，但致患者延期出院等不良诊疗行为，包括诊断、治疗失误及相关的设施、设备引起的损害。

医疗安全(不良)事件按所属类别不同划分为24类，内容涉及医疗、护理、医院感染管理、医疗器械管理和运行以及后勤管理等各部门。具体内容中，患者辨识事件，治疗、检查或手术异物留置体内，手术事件(麻醉、手术过程中的不良事件)，药品事件，烧烫伤事件，压疮、坠床、跌倒事件，院内管理相关事件，医疗沟通事件等都可能发生在口腔诊所。将这些不良事件收集起来进行分析处理，可以促进对机构的管理。

法律法规

我国现行与医疗机构管理有关的卫生法律法规较多，比如《中华人民共和国执业医师法》、《中国人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗器械监督管理条例》、《消毒管理办法》等，其中在医疗风险防范方面，2010年7月1日实施的《中华人民共和国侵权责任法》第七章对医疗损害责任进行了规定。口腔诊所虽然机构规模较小，但在医疗安全保障方面医疗机构是具有共性的。

原卫生部印发的关于《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》【卫医发(2005)73号】与口腔从业者直接相关，其更新版《口腔诊疗器械消毒灭菌技术规范》也即将发布。另外，现在很多口腔诊所都在开展种植技术，国家卫生计生委2013年发布的《口腔种植技术管理规范》【卫办医政发(2013)32号】也对医疗机构、医师、技术管理等方面都作了基本要求。

核心制度落实

医疗机构的制度不是越多越好，适合机构所用，保证更新为好，很多不同的制度应该分类或者整合。但有一些制度是每个医疗机构都应该制定的，比如首诊负责制、危重患者抢救制度、特殊情形的应急预案等。拥有多名医师的诊所还涉及疑难病例讨论制度、技术分级管理制度、纠纷管理制度等。这些制度的落实是医疗安全基本的保证(表2)。

技术准入制度技术准入制度涉及机构管理者如何对自己内部的技术进行管理。任何一项技术的开展都应有一个循序渐进的过程，比如开展前都要进行技术培训、设备准备和流程优化，在开展初期要进行适应证选择、病例讨论;开展中期要进行病例分析、普及推广等。

病历书写规范与管理制度很多医疗机构的病历书写并不规范或根本不记录，而一旦发生医疗纠纷，病历资料是很好的证明材料。《病历书写基本规范》【卫医政发(2010)11号】和《医疗机构病历管理规定》【国卫医发(2013)31号】对病历书写的基本要求、门(急)诊病历书写内容及要求以及病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存等内容都作了具体规定，医疗机构在制定相关制度时可以参照。

医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理主要指为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制。下面主要介绍医疗质量三维理论和持续质量改进理论。

医疗质量三维理论

美国学者多纳伯迪安(Donabedian)于1966年首次把医疗成本、患者的获益和提供服务的相关风险置于统一的医疗质量范畴之内，确立了医疗质量“结构-过程-结果”三维理论体系。“结构-过程-结果”三维理论是现代医疗质量评价的经典理论框架，是制定医院医疗服务质量评价的基础。

结构质量――即对医疗机构中基本的、静态的资源配置，即人(员)、机(设备器械)、(材)料、(方)法、环(境)的评价。

环节质量――包括对诊断、治疗、护理、医技、沟通等各医疗环节的质量评价。

终末质量――对实现医疗服务最终目标的结果评价。

持续质量改进理论

持续质量改进理论(continuous quality improvement,CQI)由美国管理学者戴明(W.E.Deming)提出，是一种注重全过程管理和质量控制的质量管理理论。CQI的基本模型为PDCA循环(戴明环，图1)，主要包括四个阶段：计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)。

P合理计划其中制度、流程是基础，制度是实现质量安全，规范行为，绩效考核的依据，制度应有权威性、可操作性和导向性，还要与时俱进;流程图可以对工作进行有序指导。

制度的撰写有格式要求，比如制度名称、制定依据、制度目的，制度的管理和执行组织、相应负责人、制定机构、实行时间等要素不可缺少，行文也要注意规范条文体例、符号等。

D实施有组织并依照计划推行。

C检查确认是否依计划进度实行，以及是否达到预定的效果。

A处理根据检查结果，采取相应的措施：

①接受，将方案制度化，继续监控，确保系统稳定运行;

②推广，从单一部门至全院;

③放弃，分析原因。持续寻找进一步改进空间或进入下一个PDCA循环。具体实施步骤见图2。表3为PDCA质量循环的应用示例。

质量管理有一些常用的方法和工具，比如可以使用散点图发现相关性问题，如患者满意度与费用的变化、人员的变化是否有关系等;将过程的步骤用流程图的形式表示出来，可以帮助明确现有流程和规范，识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息，建立流程监控指标并收集数据;鱼骨图有助对出现问题的根本原因进行分析，此外还有甘特图、排列图等都有助于有效管理。

PDCA循环强调持续改进，监管发现的问题要进行及时的反馈和落实，使每一次PDCA循环后效果提升，最后达到整体上升的效果。

另外，医疗管理者应对瑞士奶酪模型(图3)有深刻认识，医疗管理是一个系统，每一个环节都可能存在安全隐患，如果我们不能及时发现并制止，就可能发生医疗过错。

在医疗过程中，发生任何问题，管理者均需从管理系统中找问题，而不是轻易责罚医护个体。