种植义齿的软组织处理与美学效果

[摘要] 近年来，种植义齿在临床上的应用越来越广泛，种植过程中硬组织处理技术已经相当成熟。随着人们对美学要求的进一步提高，种植义齿软组织的处理成了人们关注的问题，软组织不足及形态不良影响了修复的美学效果。目前种植义齿的软组织处理技术还未完全成熟，本文从种植义齿的美学效果出发，对手术过程中、过渡阶段以及永久修复过程中的软组织处理技术等方面作一综述。

[关键词] 种植义齿； 软组织； 美学

[Abstr act] In recent years, the application of implant supported denture are more and more widely, the treatment of sclerous tissues in implant surgery is fairly perfect. With the raise of aesthetic requirement, people become focus on the handle of soft tissue, bad shape and insufficient soft tissue influence the aesthetic effects of prosthetic.Now the soft tissue treatment is inadequate, in terms of the aesthetic effects, the article reviewed several aspects of soft tissue treatment, such as surgery, transitional stage and permanent reparative process.

[Key words] implant supported denture； soft tissue； aesthetic

在过去数十年，种植义齿已经成为口腔医学发展最迅速的一个分支。随着种植理论、种植外科、种植体系统和种植修复技术的不断发展，种植义齿的应用范围也越来越广，口腔种植技术已成为公认的修复牙齿与牙列缺失的最佳方法。目前，种植过程中硬组织处理技术已经相当成熟，但对软组织的处理却相对滞后。随着患者对美学效果期望值的提高，软组织的处理越来越受到大家的关注和重视。近几年来，软组织处理水平得到不断的提高。本文从种植义齿的美学效果出发，对手术过程中、过渡阶段以及永久修复过程中的软组织处理技术等方面作一综述。

1 种植义齿周围软组织特点

种植义齿周围软组织与天然牙周组织不同：1）天然牙颈部由结合上皮通过半桥粒和基底板紧密附着于牙骨质表面，两者结合界面牢固完整。种植义齿软组织同时与骨、牙、钛金属和瓷直接接触，周围上皮组织半桥粒附着薄弱甚至缺如。2）天然牙结缔组织有丰富的血供，而种植义齿软组织胶原纤维多，类似瘢痕组织，软组织附着脆弱，血运差，易发生退缩。种植义齿周围软组织在复杂的口腔环境中愈合与生存，手术效果相对难以预测[1- 2]。种植义齿周围软组织的处理是口腔种植医师所面临的新挑战。

2 种植手术中软组织的处理

2.1 即刻种植

即刻种植是指在拔牙后立即进行种植。即刻种植创伤小，手术时间短，有利于保护牙槽骨及周围的软组织结构，提高拔牙窝的再生潜力和愈合能力。

传统的即刻种植通常行沟内边缘切口，包括邻牙和牙间乳头，这将导致膜龈线严重退缩，缩窄了附着龈，破坏了解剖外形[3]。为避免这一问题，Landsberg[4]提出将游离黏膜和结缔组织移植片覆盖于螺钉上来关闭牙槽窝。Khoury 等[5]介绍了一种原位自发龈增生技术，在种植前预先把将要拔掉的牙磨短至牙龈水平，使牙周组织增生覆盖残留牙根，然后翻瓣拔除残根植入种植体。这种方法既可获得足够牙龈组织，又能保留上皮的完整性，避免手术创伤及术后软组织退缩，有利于保持自然的软组织外形。Lopez 等[6]对要拔除的残根进行正畸牵引引导龈组织增生，恢复丢失的软组织。对于软硬组织都不足的患者，Lai等[7]将牙槽嵴扩张、即刻种植与软组织移植相结合，在牙槽嵴扩张后植入种植体，移植周围软组织关闭创口。术后种植体稳定，牙龈乳头高度增加，既减少了手术次数，又获得了协调的软组织形态。以上这些方法都能较好地促进软组织愈合，保护邻牙牙龈乳头，获得良好的美观效果。

临床实践表明一旦软组织丧失，重建它的美学结构是很困难的。为保护软组织，Sammartino等[8]建议即刻种植时不做切口或翻瓣，以维持牙龈及牙周软组织的原有形态，获得术后软组织的自然美观效果。Esposito 等[9]研究表明，不作切口的即刻种植生物学并发症少，美学效果好，成功率高，并且可以减少患者术后的不适，更容易被患者接受。

2.2 延期种植

延期种植是在拔牙3 个月后进行种植，一般认为此时牙槽骨已愈合，因此骨结合完善，成功率高。延期种植手术时软组织切口会对种植体周围软组织形态，尤其是龈乳头的保存和重建产生影响。若骨量和软组织足够时，切口应尽量避开邻牙龈乳头，但若预计骨和软组织不理想，则需进行松弛龈边缘切口[10]。Comez- Roman[11]认为，不包括牙龈乳头的窄瓣者术后邻牙牙槽嵴骨吸收明显少于包括牙龈乳头的宽瓣者，采用窄瓣法可避免牙间乳头的退缩，为后期的美观恢复提供足够的软组织，保证术后的美观效果。

一般切口应遵循的原则为：1）尽量保存龈乳头的形态；2）切口范围以能避免种植体植入时将软组织带入种植窝内为限；3）避免牙龈乳头萎缩并有利于重建龈乳头；4）便于软、硬组织移植；5）切口能够达到无张力缝合[1]。常采用的切口有：1）牙槽嵴顶切口，包括“H”形、“T”形、角形、梯形等；2）“一”字形切口；3）“U”形半岛状瓣切口[12]。

骨组织的支持是软组织存在的基础，对于牙槽骨严重萎缩、高度不足者，可以通过牙槽骨增宽、正畸牵引、引导骨再生、外置移植物以及牵拉骨生成等方法获得足够的骨量[8]。对于软组织条件差和软组织量不足的患者，可以通过软组织唇侧推移堆积、引导组织再生技术、牙龈黏骨膜瓣的成形、相关软组织移植等方法进行软组织重建，获得健康、自然、协调的种植体周围软组织美学效果。

3、种植义齿基台的位置形态和临时义齿的暂时修复

关于种植义齿基台的位置，临床医师尚存在不同的观点，其中种植体基台在垂直方向上偏向牙槽嵴顶上方、在矢状面上偏向牙槽嵴顶舌腭侧是较为公认的位置[13]。Priest[14]提出了3×3×3 规则，即：1）基台位于种植区预定恢复的唇颊侧牙龈边缘上方3 mm；2）种植体中心与舌腭侧软组织边缘至少有3 mm 的距离；3）种植体基台与相邻的基台或天然牙至少有3 mm 的距离。另外，种植体基台在舌腭侧应完全显露，以保证足够的冠修复的位置。按这一规则进行种植和安放基台，可以支持周围牙龈，并对牙龈进行塑形。

模仿天然牙列牙骨质- 釉质连合处形态设计的生物学基台，外形呈抛物线形，与牙槽骨解剖外形相符合，可以更好地对邻接面骨组织进行塑形，保护支持牙龈乳头的骨组织，使牙龈乳头看起来更加丰满[15]。另外，应用计算机辅助设计和制作原理设计制作的美学成型基台，完全以自然牙颈部形态为基础设计开发，改善了种植义齿修复的牙龈边缘美学形态，可以使种植义齿牙龈达到更加自然美观的美学效果[16]。

Al- Harbi 等[17]认为，符合解剖学、生物学要求的临时冠可以取得满意的软组织美学效果。临时冠、种植体和基台对种植体周围牙龈具有支持和塑形作用，可防止牙龈萎缩，不仅有利于保持种植体的早期稳定，而且有利于周围软硬组织的愈合，使冠颈部龈缘接近自然牙齿状态，龈缘光滑、美观，与邻牙协调一致，达到令人满意的软组织美学效果。

4、种植义齿全冠边缘的设计

种植义齿修复的目的之一是恢复缺失牙的形态，并与天然牙及牙龈边缘协调。牙周组织形态变化取决于冠边缘与龈缘的相互关系。种植义齿全冠的边缘设计对全冠的美观性和牙龈组织及种植体周围组织的健康影响很大，要根据失牙部位、咬合情况以及种植体的结构来考虑。

种植义齿全冠边缘按照和龈组织的位置关系可分为4 种情况：1）全冠边缘位于龈组织上方，有利于清洁，但种植体基桩外露，美观性差，只适合于后牙修复，并且是在牙槽骨萎缩较严重、颌间距离较大时；2）全冠边缘位于龈沟内，美观性极好，有非常逼真的美学效果，但可能会刺激龈组织，形成牙周袋，甚至引起骨的吸收；3）全冠边缘覆盖到牙龈上，可以弥补牙周软组织的缺陷，较好地满足美观方面需要，并且不会刺激牙龈组织，又不易菌斑附着；4）全冠边缘与龈组织边缘平齐，既不损伤生物学宽度又不会对牙龈造成刺激，也能够满足美观需要，是合理的冠边缘设计方式[18]。

值得注意的是，种植体颈部的颜色和上部结构的材料直接影响到种植义齿周围软组织的健康和美观。Ishikawa- Nagai 等[19]对颈部颜色不同的种植体周围组织进行光学分析，发现颈部为淡粉红色的种植体软组织与周围正常牙龈最接近。这一研究提示可以通过改变种植体颈部颜色来提高软组织美学效果。全瓷冠具有极佳的生物相容性、优良的耐腐蚀性，其表面较少菌斑聚集，底层冠具有X 线透射性，便于观察牙体组织，成为种植修复体永久冠的首选材料[20]。Kamallakidis 等[21]提出使用锆作为桥基并使用牙龈颜色的牙科材料，既能恢复自然的牙龈结构又可替代丢失的龈乳头。随着材料的进一步改进，各类瓷冠的性能不断改进，将逐渐满足种植义齿周围组织健康和美学的需要。

5、种植义齿周围软组织的评价

目前对种植义齿周围软组织的评价还没有一个统一的标准，大多数评价标准都是从牙龈、牙周组织健康、患者满意度、医生满意度等方面进行评价。Meijndert 等[22]提出的种植牙冠美学指数（implant crown aesthetic index，ICAI）包含9个项目，其中4 个项目从黏膜的解剖形态、颜色以及黏膜的表面等方面对种植义齿周围软组织进行美学评价。目前，比较常用的评价种植义齿周围软组织的一种方法是粉红美观记分标准（pink estheticscore，PES），该法是将种植义齿与正常的牙齿进行7 个变量的对比，包括近中牙乳头、远中牙乳头、软组织水平、软组织外形、牙槽突丧失、软组织颜色和软组织质地。其中近中牙乳头、远中牙乳头按照完整、不完整或者缺失来评价，其他变量则通过与邻牙或相应的牙齿比较进行评价。用2- 1- 0 评分系统进行评价，其中2 分代表状况最好，0 分代表状况最差，PES 积分最高为14[23]。PES 是一种客观的软组织美学评分指数，重复性好，可以比较客观地评价外科治疗或者修复治疗的效果。

6、结束语

虽然种植义齿修复的美学效果受到缺牙间隙、牙周软硬组织的质量、种植体的位置、角度、深度及修复体的制作等多方面因素的影响，但软组织处理是获得好的美学效果不可缺的重要因素。随着人们美观要求的提高，临床视点开始从骨结合向软组织的美学效果转移，随着口腔医学的发展和软组织处理临床经验的积累，种植义齿的软组织处理能力将会有更大的提高，软组织处理技术将更加成熟，美学效果也会更加令人满意。

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