老年人常见的口腔问题及其全身影响

口腔健康是全身健康的一部分。作为老年人的常见疾病，口腔疾病会对老年人的全身健康造成非常大的影响。但相对于其他老年人常见的心血管疾病、糖尿病、高血压、痴呆等，老年人的口腔问题并没有引起足够的重视。因此有必要对老年人常见的口腔问题及其全身影响进行系统性的回顾和探讨。

    老年人常见的口腔健康问题

老年人群是一个多元化的群体，其健康状况和生活自理能力存在很大差别。大多数老年人相对健康，生活能够自理;部分老年人则合并多种慢性疾病，自理能力受限甚至残障失能。健康状况和生活自理能力不同的老年人，口腔疾病特点也完全不一样。

龋病龋病是老年人常见的口腔疾病。流行病学调查显示65～74岁中国老年人龋病患病率为98.4%。在中老年人群患龋的牙齿中有78.9%～91.7%的龋齿未治疗。龋病的发病率在残障失能和生活不能自理的人群中更高。国外的研究显示，在有认知功能障碍的人群中，48%的患者有6颗或以上未治疗的龋齿。龋病按发生部位可分为冠部龋和根面龋。与冠部龋相比，根面龋在老年人群中更为常见，其中尤以那些残障失能，生活不能自理的人群为甚。除了口腔卫生状况不良之外，牙龈退缩，口干、既往患龋经历、使用可摘局部义齿、残障失能、口腔健康意识差、缺乏就医等也增加了老年人罹患根面龋的风险。

牙周病牙周病是导致老年人失牙的主要原因之一。老年人牙周病的危险因素包括年龄、吸烟、口腔卫生不良、认知功能障碍、免疫功能障碍、慢性疾病(如糖尿病)、口腔健康意识差等。第三次全国口腔流行病学调查显示，老年人牙周健康的比例只有大概14.1%，85%左右的患者存在牙龈或牙周的感染。与健康人群相比，残障失能患者不仅有更高的风险罹患牙周病，牙周病的严重程度也要更高。由于牙周疾病可引发一系列全身并发症，老年人的牙周问题已成为非常严重的社会问题，维护老年人的牙周健康，预防由牙周疾病所引发的感染和失牙，对于维持老年人的生活质量，预防由于牙周病所引发的全身并发症刻不容缓。

失牙和咀嚼功能障碍第三次全国口腔流行病学调查显示，在65~74岁老年人中86.1%的老年人存在牙齿缺失，平均失牙数为9.86颗，6.8%的老年人全口无牙(此数据显著低于国外相应年龄段老年人全口无牙的比例)。由于龋齿和牙周病的高发，多发慢病和残障失能患者比健康的老年人有更高的失牙风险。美国的一项研究显示，高达47%的残障失能的养老院人群全口失牙，全口失牙的发病率是正常人群的将近两倍。失牙以及由此引发的咀嚼功能障碍不仅严重影响老年人的生活质量，还与老年营养不良、残障、心血管疾病甚至老年人的过早死亡密切相关，因此应给予足够的重视。

口腔软组织疾病我国有8%左右的65岁以上人群患有不同类型的口腔黏膜疾病。老年人最常见的口腔软组织疾病包括由念珠菌感染所致的义齿性口炎、口干等。与其他口腔疾病类似，由于口腔卫生状况不良、缺乏就医以及多重用药的影响，多发慢病和残障失能患者比健康老年人更容易罹患白色念珠菌感染、口腔单疱病毒感染、义齿性口炎等口腔黏膜疾病。国外的研究显示老年人口腔黏膜病变常见的发病部位依次为硬腭、牙龈、唇、舌的表面(舌背面)、颊黏膜、口腔前庭和唇黏膜。老年人97%的软组织疾病发生在这7个部位。高龄、吸烟以及使用可摘局部义齿的老年人比其他老年人罹患口腔疾病的风险更高。

    口腔疾病对老年人全身健康的影响

口腔健康是全身健康的一部分，龋病、牙周病、口干以及味觉障碍等口腔问题不仅可以导致疼痛和感染，还可引发咀嚼和吞咽困难，导致营养不良，增加糖尿病患者血糖控制难度，增加肺部感染风险，甚至导致死亡。

    口腔健康与老年营养不良

大量研究显示，口腔健康与老年人的营养状况密切相关(图2)。失牙以及义齿功能不良可导致咀嚼困难，限制老年人的食物选择。存在咀嚼困难的患者往往因不愿选择如芹菜、苹果、牛肉等坚韧的食物而导致膳食不平衡。龋病、牙周病或根尖周疾病所引发的慢性疼痛、口干以及由药物和衰老引起的味觉和嗅觉改变也可影响患者的食欲和进食，导致营养不良。此外，由系统疾病如卒中、多发性硬化、帕金森病等引起的吞咽障碍也会加剧老年患者的营养不良，导致维生素、蛋白质、矿物质以及一些微量元素缺乏，从而导致贫血、血清白蛋白减少，并影响患者的免疫功能，增加感染风险。另一方面，由口腔疾病所引发的营养不良、贫血及免疫功能下降也可增加老年人罹患口腔感染以及口腔溃疡等黏膜疾病的风险，造成牙周炎症水平升高、延缓创面愈合，影响口腔疾病的进程。

    牙周病与糖尿病

牙周病与糖尿病存在相互影响的关系。基础研究、流行病学研究和临床研究都已经证实，糖尿病是牙周病的独立风险因素。在控制其他的相关因素后，Ⅱ型糖尿病患者罹患牙周病的风险是非糖尿病患者的3倍。此外，相较于非糖尿病患者，糖尿病患者牙周疾病进展以及牙周支持组织的破坏更加迅速，持续时间更长。

糖尿病对牙周病的影响是多方面的。

首先，糖尿病所致的血管病变可导致牙周支持组织的微循环障碍，造成局部血供不足，从而延缓牙周病损的愈合;其次，糖尿病所引发的免疫功能失调可加剧由单核细胞介导的抗原抗体反应，从而加剧牙周组织的炎症水平。此外，晚期糖基化终产物(AGEs)在牙周组织沉积也会引发一系列炎症反应，使牙周结缔组织受到破坏;最后，由于血糖升高所致的糖基化可影响中性粒细胞的趋化功能，影响其吞噬和清除细菌的能力，从而加剧牙周的炎症反应。

另一方面，严重的牙周感染也会影响糖尿病患者的血糖控制。

有研究显示，慢性革兰阴性菌感染及其相关内毒素所引发的炎症可导致白介素(IL)-1β、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及前列腺素E2等细胞因子水平升高，影响胰岛素受体功能，加剧胰岛素拮抗，从而使糖尿病患者血糖控制更加困难，并增加糖尿病患者终末期肾病、酮症酸中毒、视网膜病变和神经病变风险。因此，对于糖尿病合并牙周病的患者，应保持良好口腔卫生，并通过系统的牙周治疗降低牙周炎症水平。这些措施有助于这类患者的血糖控制，降低糖尿病相关并发症风险。

口腔疾病与呼吸系统疾病

肺炎是老年人常见的致死因素之一。研究显示，口腔健康状况与老年人肺炎和慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病密切相关，尤其是多发慢性疾病、残障失能、住院及重症监护(ICU)患者。

系统性回顾研究显示，老年患者在住院期间由于口腔卫生状况恶化，大量使用抗生素等原因，口腔的微生态环境会出现变化，牙菌斑的细菌构成也会出现改变。由于厌氧菌及其他肺炎致病菌的大量繁殖，患者发生院内肺炎的风险将显著增加(比值比为4.2~9.6)。

口腔疾病增加老年患者肺炎风险的机制目前尚不清楚，可能与以下几方面因素有关：①由于口腔的微生态变化，假单胞菌、肠杆菌等肺炎致病菌在牙菌斑中大量繁殖，这些细菌广泛地存在于唾液微粒之中，并通过吸入的方式进入患者的呼吸道;②牙周炎症所产生的一些生物酶使得肺炎致病菌更容易附着在呼吸道黏膜表面，从而引发呼吸系统感染;③牙周炎症相关的水解酶可影响唾液中抗体和生物酶的功能，破坏唾液的防御功能，从而降低非特异性免疫功能;④牙周炎症所引发的细胞因子可改变呼吸道黏膜表面的粘附受体的特性，使得肺炎致病菌更容易附着和繁殖，因此增加肺炎的风险。

大量的研究显示通过提高多发慢病、生活不能自理患者或住院病人的口腔护理水平，使用洗必泰漱口液刷牙等简单的口腔卫生干预即可以显著减少这些患者罹患肺炎的风险，其中绝对风险减少6.6%~11.7%，相对风险减少34%~83%，每干预2~16名患者即可避免1例肺炎的发生。

      口腔疾病与心血管疾病

     尽管目前没有证据证明口腔疾病与心血管疾病确切相关，但基础研究、临床研究以及流行病学研究均显示口腔疾病特别是牙周病与心血管疾病存在相关性。例如国外多项大型临床研究均显示，在控制其他混杂因素后，牙周疾病、牙齿缺失都是缺血性心脏病等心血管疾病的独立风险因素。牙周病与心血管疾病的相关性机制目前还不清楚。可能与二者存在共同的风险因素(如吸烟、糖尿病等)有关;也可能与牙周的慢性炎症加速动脉粥样硬化斑块的形成，并增加血管内膜破裂的风险，从而增加血栓风险有关。

此外，口腔严重的疼痛、感染，会引起内源性儿茶酚胺分泌增加，使血压、心率上升，加重心脏负荷，从而增加心血管疾病患者出现严重的心血管系统并发症的风险。因此，心血管疾病患者更应关注他们的口腔健康，定期就诊以预防由口腔疾病所引发的心血管并发症。

      口腔健康与认知功能障碍

近年来，越来越多的文献显示口腔疾病与老年痴呆存在相关性。这可能是由于口腔疾病与老年痴呆存在共同的风险因素，如年龄、吸烟、糖尿病等。

另外，口腔疼痛和感染如果得不到及时有效的治疗，可诱发认知功能障碍患者的行为问题，使这些患者变得易激惹，甚至引发谵妄，威胁患者生命。

      系统性疾病对口腔健康的影响

认知功能障碍和精神疾病 老年痴呆和其他认知功能障碍是老年人的常见问题，其发病率随年龄增长而逐渐升高。在85岁以上老年群体中，30%~40%的老年人罹患不同程度的痴呆。认知功能障碍可导致口腔健康相关行为(如刷牙、清洁义齿、遵医嘱使用药物等)能力下降，使口腔卫生状况恶化，显著增加龋病、牙周病、失牙、口腔感染、口腔疼痛、咀嚼困难、口腔软组织疾病及与义齿相关疾病的风险(图3)。认知功能障碍患者还存在口腔卫生护理意愿降低、无法决定治疗方案、无法遵医嘱配合治疗或正确使用药物、行为障碍(如在他人帮助进行牙齿护理时不合作)、无法与人交流口腔疼痛和不适等问题，进一步增加了这类患者的临床治疗难度。

除了认知功能障碍，抑郁、焦虑、精神分裂症等精神疾病也可对老年人的口腔健康造成影响。一方面，这类患者普遍缺乏就医和维护口腔健康的意愿、治疗依从性差，使龋病、牙周病、失牙等口腔问题高发。另一方面，很多抗抑郁、抗焦虑和精神病治疗可引发口干，增加患者罹患龋病，白色念珠菌感染等口腔疾病的风险。此外，长期服用抗精神病药物引发的非自主性震颤增加了这些患者进行口腔护理和临床治疗的难度。

运动功能障碍 老年人常见的疾病如卒中、帕金森病、风湿性关节炎、多发性硬化等，可严重影响患者的运动功能，造成患者的自理能力和口腔护理能力下降，从而导致口腔卫生不良，增加龋病、牙周病、失牙、咀嚼功能障碍等口腔问题的风险。卒中或帕金森病还可导致面部肌功能障碍，使面部肌肉活动减少，降低了患者的口腔自洁能力，造成食物残渣在口腔内滞留，引起口臭并增加了龋病和口腔软组织感染的风险。

运动功能障碍患者的口腔健康状况与原有疾病进展密切相关，如果原有疾病得到治疗和控制，顺利康复，患者口腔护理能力上升可逐渐恢复，则口腔健康相应得到改善;反之，如果疾病继续进展，口腔健康也会进一步恶化。

其他疾病舍格伦综合征、糖尿病、焦虑和头颈部肿瘤放射治疗等均可导致患者唾液分泌减少，造成口干。口干会带来一系列问题。首先，唾液分泌减少使口腔的自洁和抗菌能力下降，有利于细菌繁殖和菌斑粘附，增加龋病的发生风险;对于佩戴义齿的患者，由于缺乏唾液的润滑和保护，口腔黏膜容易受损。口干还可改变口腔的微生态环境，引起菌群失调，增加念珠菌感染的风险。此外，口干还可导致口臭、咀嚼和吞咽困难、口腔疼痛，影响味觉和嗅觉、发音等，严重影响患者的生活质量。

      药物对于口腔健康以及临床治疗的影响

多重用药是老年人的常见问题，可对老年患者的口腔健康和治疗造成影响。

口干药物副作用是老年患者口干最常见原因。超过400种药物都存在口干这一副作用。而在老年患者常用药物中，80%可能引发口干，临床常见的有抗抑郁药物、抗精神病药物、抗胆碱能药物、抗组胺药物、利尿剂等。

出血在临床上，抗凝剂(如华法林、利伐沙班和肝素)和抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫)常用于预防血栓形成。这类药物可改变患者的凝血功能，因此增加了患者在口腔治疗时的出血风险。但是，由于停用抗凝剂或抗血小板药物所引发的血栓形成风险比在口腔治疗中的出血风险更高，目前的循证医学证据并不支持在口腔治疗前停用抗凝剂。对于使用这一类药物的患者，可以通过调整药物的剂量、减少抗凝药物的种类、选择出血风险小、半衰期短的药物进行替代以及良好的局部止血措施来减少在口腔治疗中出血的风险。

双膦酸盐所致的骨坏死双膦酸盐常用于治疗肿瘤骨转移和骨质疏松。这类药物的一个常见副作用就是骨坏死。双膦酸盐所致的骨坏死通常发生于扁骨(如下颌骨等)，尤以静脉用药的患者为甚。双膦酸盐导致骨坏死的机制目前并不清楚，可能与双膦酸盐在骨内沉积，抑制破骨细胞的功能，使骨组织无法进行正常的替换和更新有关。相对于静脉用药，口服用药的患者出现骨坏死的风险较小。双膦酸盐所致的骨坏死在临床上常表现为患处骨暴露持续8周以上、局部软组织肿胀感染、受累的牙齿松动等，合并感染时还可出现局部溢脓。治疗主要以保持口腔清洁、减轻疼痛，控制感染为原则。

牙龈增生多种药物如钙拮抗剂(硝苯地平、氨氯地平)、抗惊厥药物(如苯妥英钠)以及免疫抑制剂(环孢素)等都可以引起牙龈增生。牙龈增生在口腔卫生状况不良的患者中更为常见。大多数的牙龈增生可通过改善口腔卫生状况及牙周系统治疗而得到控制，并在停药后逐渐缓解。严重者则需手术切除增生的牙龈组织。

综上所述，由于疾病和生活自理能力下降，老年人更容易罹患口腔疾病。这些口腔疾病如果没有得到及时、有效治疗，会造成营养不良，影响患者的免疫功能，增加老年人罹患肺炎等全身并发症的风险，严重者甚至可导致残疾和死亡。因此，口腔医师应充分了解和重视老年患者口腔疾病与全身健康的关系，积极的治疗口腔疾病，预防由口腔疾病所引发的全身问题，以提高老年患者的生活质量。