张志愿院士“西部行”手术纪实

2016年5月4日-8日，张志愿院士代表“院士博爱基金”参加“情系宁夏、心系口腔”西部行义务援助系列活动。在活动中，张志愿院士在宁夏医科大学附属总院口腔颌面外科进行了手术演示。

对于口咽癌病例的手术治疗，局部病灶扩大切除并同侧颈部淋巴结清扫后，选用游离的带血管蒂的前臂皮瓣，经过微血管吻合修复缺损、重建口腔功能，是目前的主流治疗方式，也是口腔颌面外科最复杂、最耗时的手术之一。颈部是人体重要血管、神经集中的区域，结构复杂。完成颈淋巴结清扫要求术者熟知解剖、手法准确到位，这样才能将术后并发症降到最低；而带血管蒂的皮瓣的微血管吻合需要术者用比头发丝还细的缝线（直径0.04mm） 接通平均直径2mm的血管，这对术者的手法稳定提出了更高的要求。

经过详细的询问病史、术前评估，并在患者的强烈要求下，张院士决定选择一例左侧口咽部低分化鳞状细胞癌的患者作为本次的手术示范。该患者为77岁男性，一个月前发现左侧上腭处有一渐大肿物，进食疼痛，触碰后易出血。肿物表面溃烂，局部呈外生性生长，范围较大：上至左侧软腭处，外至颊黏膜，后至磨牙后区。同侧颌下区可触及一大小约2×3cm肿大淋巴结，活动度差。局部活检结果示：中-高分化鳞状细胞癌。 经过详细检查，张院士分析该病例应诊断为“口咽癌”，TNM分期应为T3N1M0。颌下肿大淋巴结固定，提示可能已有转移。因此决定行“左侧口咽癌局部扩大切除并左颈部根治性颈淋巴结清扫及左侧前臂游离皮瓣修复重建术”。

消毒铺巾完成后，手术开始。院士在设计好的颈部切开线上切下了第一刀，整齐进入皮下脂肪层，引来赞叹。接下来在颈阔肌下翻瓣，保留颈外静脉，顺序清扫颈部各区，电切、柳叶刀、组织剪、钝分离、锐分离，各种工具，各种技巧都使用的恰到好处。尤其是在分离重要的颈内动脉时，张院士使用了组织剪，迅速地完成了分离，他精湛的“剪刀功夫”令大家叹为观止。就这样，不到两个小时，颈部根治性颈淋巴结清扫完成了。然后原发灶也被干净彻底的切除—术中冰冻检查各切缘显示阴性。接下来就是使用游离前臂皮瓣，吻合血管后去修复一个面积约8x9cm的口腔内组织缺损区了。皮瓣断蒂前院士检查发现该瓣中常规用于吻合的前臂头静脉中间有一段管径变的极细，甚至观察不到明显的血流，似发生了闭锁。桡静脉血流不错，但直径仅有1mm。而且与头静脉相比，桡静脉管壁菲薄，极易受压迫后堵塞。失败的可能性增大。怎么办？要不要放弃该皮瓣而换用更保险的胸大肌皮瓣？但后者因组织太厚并不是修复目前缺损的最佳选择。再仔细检查一遍，发现头静脉中仍有血液缓慢渗出，“坚持我们以前的修复方案。”张老师果断地做了决定。于是，断蒂，开始精细的微血管吻合。桡动脉吻合，一次成功！看到皮瓣上的动脉重新有力的搏动，大家充满了信心。接下来，尽管患者的头静脉较细，仍然与颈外静脉顺利地吻合在了一起。但是，之前显示的部分闭锁的头静脉却没有“给大家颜色看”，因为瓣上接通的静脉血管中血液回流并不好。“这样的静脉回流不行，我不放心，应该再接一条静脉”，院士一边嘱咐升高室内温度，防止血管痉挛，一边开始准备桡静脉，该患者的桡静脉管径不到1mm。“大家注意，这条静脉非常细，管壁薄，缝合时进针的力量控制不好可能会逢到了对侧，或者将管壁撕裂，它可经不住我们的折腾”。讲完注意事项，两位手术助手做好了准备，张院士凝神开始了桡静脉的吻合，一针，二针……,五针，成功！中间没有返工！看到皮瓣上回流良好的接通的桡静脉，看到皮瓣表面呈现的自然的色泽，大家的喜悦之情溢于言表，纷纷夸赞院士。他爽朗地笑着说：“我眼睛老花了，好几年都不再做吻合血管的手术了，这是年轻人的活啊！”“张老师，按照联合国最新颁布的年龄划分，您还属于青年人呢”。科里的年轻人此时也全然没有了在院士面前的拘谨，开起了玩笑。“哦，你的意思是说我应该继续努力做手术？没错，我们都应该努力做好手术！”

至此，手术也接近了尾声，剩下的主要工作就是缝合关创了，但是，张院士并没有急于离开。他再次检查皮瓣，并仔细止血。然后将皮瓣固定在创面上又示范了怎样放置颈部引流管才不会影响血蒂之后才脱下手术衣。走到门口，他再次回头对他的学生说“如果皮瓣出现了危象，随时给我打电话，我们要进行抢救，不论几点！”

在接下来手术后的一周，张院士每天给他的学生打电话询问皮瓣的情况，提醒相关注意事项，并通过邮件照片切实掌握皮瓣的状态及患者恢复的情况。术后第十天皮瓣已进入稳定期了，他再次打来电话确认，听到患者一切均好，引流管已去除，伤口缝线已拆除，准备出院的汇报后，电话那端传来了他愉快的笑声。