儿科的春天真的来了？春暖花开尚需时日

一段时间以来，儿科和儿科医生问题始终是热点，为社会广泛关注，以致在不久前召开的全国两会都成了代表、委员热议的话题，李克强总理也在会上做出回应。2016年5月18日，国家卫生计生委、国家发展改革委、教育部、财政部、人力资源社会保障部、国家中医药管理局联合发布《关于印发加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见（以下简称意见）的通知》，并指出：这个《意见》是“经党中央、国务院同意”是“为贯彻落实《中共中央、国务院关于实施全面两孩政策改革完善计划生育服务管理的决定》和《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015­-2020年）的通知》（国办发〔2015〕14号）精神，深化医药卫生体制改革，缓解我国儿童医疗卫生服务资源短缺问题，促进儿童医疗卫生事业持续健康发展。”而制定的。从通知可以看到，这次的规格之高，是最高层——党中央和国务院，是党和政府出手了！这次，一定可以迎来儿科的春天了吧？

我们先来回顾一下为解决儿科难题卫计委已经使出的四招：

首先是，2015年7月27日《国家卫生和计划生育委员会医师资格考试委员会关于医师资格考试短线医学专业加试专业内容有关事项的通知》，通知中指出：为缓解院前急救和儿科岗位专业人员匮乏的现状，根据岗位实际工作的需要，自2015年起，在医师资格考试中，对儿科和院前急救岗位从业人员，开展加试相关专业内容的加分考试。”被舆论称之为“没医生愿干急诊和儿科，卫计委降低执业门槛！”

其次是，2015年11月3日，国家卫生计生委办公厅印发《2015年儿科医师转岗培训方案》提出，此次培训将利用财政经费，用一年时间培训县级医院医师，使受训医师能独立承担儿科常见病诊治工作。转岗医师培训后，经省级卫生计生行政部门考核合格并符合相关条件的，转岗为儿科执业医师，《医师执业证书》执业范围变更为儿科专业。2015年将总共转岗培训1820人。

再次是，2016年1月30日印发了《关于做好季节性疾病高发期儿科医疗服务工作的通知》。其中，有两条重要信息：1、合理调配儿科医务人员力量，做好门诊和急诊之间的有效衔接，不得出现停诊和拒诊情况。2、儿科医务人员不足时，可以对高年资内科医务人员进行专业培训，充实儿科医疗力量。通知一出，犹如炸开了锅，一条“儿科人手不够内科凑”的新闻被反复刷屏。

第四是，国家卫生计生委2月24日召开新闻发布会透露，为解决儿科医生荒问题，教育部将支持中国医科大学、重庆医科大学等8所高校举办儿科学本科专业，并将自今年7月起开始招生。到2020年，力争使我国儿科医师达到14.04万人以上，每千名儿童拥有儿科医师数从目前的0.53人增加到0.6人。此举被媒体称为“儿科医生培养放大招啦！”

笔者曾为此撰文（见2016年2月29日医脉通），认为“卫计委连放四招，招招隔空打物”，理由是这些招数没有一个是解决儿科医生“招不来留不住的根源——儿科岗位失去了吸引力”。而治本之策其实就是要增加儿科岗位的吸引力。

儿科岗位为什么就失去了吸引力呢？

笔者是一名行医34年的儿科医生，从事医院业务管理也有15个年头，对儿科和儿科医生都非常熟悉，且切身感受。儿科不受重视和儿科医生匮乏的问题由来已久。社会上，人们交流时对一些不重要或不屑一顾的人和事，都以“小儿科”相称。在医疗行业一直流传这样的说法：“金眼科银外科，吵吵闹闹小儿科”。因为儿科特殊的执业环境：责任重、劳动强度大、付出得不到应有的回报、待遇差、不受重视、医患冲突多，在临床医生选择专业时，儿科往往是不受欢迎的，常常需要做工作。实行“以药养医”医疗体制后情况进一步加重；而在绩效考核和一切以经济为中心的指挥棒下，问题已到了积重难返，有些综合医院干脆撤销了社会效益高于经济效益的“赔钱的儿科”，儿科医生被迫分流、改行。加上1999年，教育部调整普通高校本科目录，国内的医学院校陆续撤销儿科学专业，但并未建立起新的儿科医生培养体系，雪上加霜。据报道，在美国，每千名0—14岁儿童有1.36个儿科医生，而我国只有0.26个。按一千个儿童应有一个儿科医生算，我国儿科专业医生缺口至少20万。

现阶段，社区和乡镇卫生院几乎没有儿科医生，也很少看儿科病人，儿科病人都集中到儿童医院和开设儿科的综合医院，再加上二胎政策，进入新一轮人口出生小高峰，儿科的工作量不断上升，对儿科医生的需求愈来愈大。社会需求巨大，却没有人愿意去干。按理说，物以稀为贵，儿科的情况已经严重违背了价值规律！

儿科的社会需求巨大，却没有人愿意去干，问题的根源可以归结为：“儿科具有职业风险高，薪酬待遇低，医患矛盾多，工作时间长、负荷重等特点，长期以来，儿科医疗服务价格和薪酬待遇与其职业特点不相符”。这是专业人士的意见，也早已成为社会共识。

问题明摆着，但为什么就一直不能得到解决，且越来越严重？有一种说法认为是没有惊动中央。今年两会上，儿科纷纷瘫痪，终于“惊动了中央！” ，这至少给大家三点异想：其一，此前中央不知情，问题所以存在，也不能解决。其二，惊动了中央，问题很快就会解决。其三，中央都惊动了，会是什么结果，等着瞧。果不其然，今年3月22日，中央深改组第22次会议审议通过了《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》。这个意见的详细内容是什么？对儿童医疗卫生服务改革与发展做了哪些具体部署？一直不见下文。 5月18日，在等待了近两个月的时间后，国家卫生计生委终于在其官方网站发布了我们盼望已久的《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》。掀开《意见》的“红盖头”，儿科的问题是不是就可以迎刃而解了呢？

针对儿科医务人员工作积极性不高——《意见》提出，通过深化体制机制改革，建立完善促进儿童医疗卫生事业发展的政策体系和激励机制，调动儿科医务人员积极性。

针对儿科床位不足和儿科医生缺乏，工作时间长、负荷重——《意见》提出，增加儿科床位和儿科医生数量。“培养一批、转岗一批、提升一批”，促进儿科医务人员“增量提质”。这个与卫计委之前出台的措施一致，仅仅是级别提高了——经党中央、国务院同意。《意见》明确，到2020年，每千名儿童床位数增加到2.2张。每千名儿童儿科执业（助理）医师数达到0.69 名，每家乡镇卫生院和社区卫生服务机构至少有1名全科医生，提供规范的儿童基本医疗服务。《意见》提出，推进高等院校儿科医学人才培养，改革儿科学专业化教育，制定普通高校开展儿科学专业人才培训规划。进一步加大政府投入，加强儿童医院、综合医院儿科和妇幼保健机构建设，建成国家、省、市、县四级儿童医疗卫生服务体系。优化优质儿童医疗资源区域布局。组织开展二级以上综合医院内科高年资医师的儿科专业培训工作，使其具备儿科季节性疾病、常见病、多发病的临床诊疗能力，在儿童就诊高峰期充实儿科医疗力量。

针对儿科收费低——提高儿科收费标准。《意见》提出，合理调整儿科医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理调整儿科医疗服务价格。对于儿童临床诊断中有创活检和探查、临床手术治疗等体现儿科医务人员技术劳务特点和价值的医疗服务项目，收费标准要高于成人医疗服务收费标准。

针对儿科医务人员薪酬待遇低，岗位缺乏吸引力——《意见》提出，提高儿科医务人员薪酬待遇。大力提升儿科医务人员岗位吸引力。在医疗机构内部分配中，要充分考虑儿科工作特点，合理确定儿科医务人员工资水平，儿科医务人员收入不低于本单位同级别医务人员收入平均水平。在职称晋升和主治医师岗位聘用中给予适当倾斜。

针对儿科医生风险高，医患关系复杂——《意见》提出，构建和谐医患关系。各儿童医院和综合医院儿科要针对儿童及其家属心理特点，开展社工和志愿者服务，加强医患沟通，及时释疑解惑，畅通医疗纠纷投诉渠道，建立投诉反馈制度，推动医疗纠纷依法解决。严厉打击伤害医务人员、医闹等涉医违法犯罪行为，为儿科医务人员创造良好执业环境。普及儿科疾病防病医学知识，引导居民形成合理就医预期。

从上可见，《意见》的确是针对儿科存在的问题对症下药，拿出了标本兼治的措施，如此看来儿科问题的解决应该是指日可待。可是且慢，也别高兴得太早，仔细审读可以发现，《意见》原则性的内容都有了，但许多条款缺少细则和可操作性，个别地方甚至与已有的规定还有冲突，这给贯彻落实留下了较大的自由空间和许多的不确定，难免会影响《意见》的执行效力。

1、违背医院建设、科室设置等要求和标准。《意见》提出，“城市综合医院可根据医疗需求开设儿科门诊，需求较大的设置儿科病房；每个县至少有1所县级公立医院设置有病房的儿科，并根据实际需求合理确定病房床位数” 这与国家卫生部门《医疗机构基本标准（试行）》对医院建设、科室设置等要求和标准是相违背的。国家卫生部门《医疗机构基本标准（试行）》明确要求，二级以上医院科室设置“临床科室至少有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科……”对符合标准的医院发给铭牌。这是准入的硬条件，没有儿科的二级以上综合医院是不符合要求和标准的！也是不得登记和批准开业的。1994年2月26日国务院颁布的《医疗机构管理条例》第二章规划布局和设置审批第八条“设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。”第三章登记第十六条“申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件: (二)符合医疗机构的基本标准。”第四章执业第二十七条“医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。”《意见》给出的这个要求，为二级以上综合医院不开设儿科或撤销儿科带来了依据。这是非常危险的，也是匪夷所思的！！！按照国家卫生部门对医院建设、科室设置等要求和标准，是不允许二级以上医院不设儿科的，尤其是当前儿科形势紧迫，照常理应该严格督查医院标准执行情况，对不合标准者勒令整改或停业，对责任人追究行政直至法律责任。决不允许医院因为儿科不赚钱而把儿科关了，关了的要重新开，没有开的勒令整顿到位。近些年，社区卫生服务中心遍布，该不该、需不需设立儿科，也应该有统一标准和要求。

2、《意见》提出，财政部门要切实落实财政投入相关政策，并向儿童医院和儿科、儿童康复工作适当倾斜。财政怎么投入，投多少，倾斜比例怎么定？这些目标，卫生系统和医疗机构是无法左右的，相关部门间怎么协作配合，各自应该做什么，都缺少相关的规定和追责条款，也未见配套措施。会不会成为“镜中花水中月”？

3、《意见》提出，人力资源社会保障部门要会同有关部门加快推进公立医院薪酬制度改革，配合卫生计生部门指导公立医院完善内部分配机制，调动儿科医务人员积极性。说白了就是要解决让儿科医生的收入和其专业劳动相关，跟看病的质量和次数相关，这包括3个方面：即通过物价调整，保证儿科医生的劳动价格与价值相符；通过内部绩效考核分配机制，保证儿科医生拿到应得的收入；还要通过财政补贴等方式突破工资总额限制，让儿科医生的收入增长不损害其他科室利益。只有这样，才能保证儿科医生的劳动价值和专业尊严。

这个薪酬制度改革，当然是国家主导，向儿科医生倾斜，不会有大的争议。但在公立医院完善内部分配机制方面与此就不完全一样，如果在儿科医疗服务价格调整不到位或没有及时跟上时就做，就会产生新的矛盾，给医院管理带来新的困难。最忌讳的是拆东墙补西墙和剜肉补疮，不能以减少（牺牲）医院其他科室医生收入（利益）来提高儿科医生收入，否则，其他专业医生不能平静，儿科医生也无法理直气壮，按下葫芦浮起瓢，老问题没有解决又带来新的棘手问题。

君可见，在体制内所谓“赔钱”的儿科医生，一旦挣脱体制的束缚，自己开诊所或医院后，无不赚得盆满钵满，风光无限。说明走向市场后儿科并不“赔钱”，反而很“挣钱”。为此，笔者设想解决办法如下：一、政府补贴，是不是可以在政策和制度上做些改变，像发护士10%津贴一样提高儿科医生10-20%的工资待遇，费用由国家财政直接补助。这样即使儿科医生不赚钱，也能让其收入与其他科室的医生相当。二、调整儿科收费标准。最根本的办法是立足儿科自身解决问题，依靠自己的技术和服务（劳动），挣到令同行羡慕的工资和收入，体现儿科医生和儿科的自身价值。前提是必须提高目前儿科的各类收费标准，让儿科医生能赚钱，且能挣大钱。现在，儿科的收费项目和标准与成人区别不大，以江苏省为例，二级医院门诊诊查费（以往叫挂号费）儿科与成人一样，即普通门诊、急诊是10元，专家门诊，副主任医师15元、主任医师25元；住院诊查费（每天8元）和床位费（双人间每天65元，3人间40元），抢救费（大抢救130元，中抢救65元，小抢救39元）也完全相同；静脉输液稍有差别，成人8元，儿童11元。儿科本来以用药为主，药量仅仅是成人的几分之几到十几分之几，实行药品零差率以后，取消15%加成，在其他项目的收费上与成人又没有拉开距离，收入就更加捉襟见肘了。提高儿科收费标准，这当然需要老百姓认可，这工作关键就看政府怎么去做，肯不肯、愿不愿意去做。

4、让真正热爱儿科职业的人来做儿科医生。现在在儿科岗位上的人，绝大部分是真正喜欢孩子和儿科事业的人。有爱才有动力。如果能在大学招生和专业选择时做起，儿科医生的稳定性就有更大的保障。《意见》提出要推进儿科医学人才培养、住培和转岗，但怎么吸引真正热爱儿科职业的生源、如何保证教育质量、能否适应临床需要等，没有进一步细化的要求，教育部门、医学院校、用人单位等各方职责也不明确。

5、儿科的问题其实也是卫生系统全行业的共性问题，不过以儿科尤为明显而已。不解决全行业的问题，儿科的问题也不可能完全解决。特别如“压力大、风险高、收入低”等问题，需要党和政府出手，加大加快改革力度，彻底改变目前医疗机构逐利的运行体制和机制，还其公益性，同时需要法律和制度的保证。《意见》作为特殊时期解决儿科局部突出问题有其积极作用，但从长远看儿童医疗卫生服务改革与发展与全行业同呼吸共命运。

6、落实没有时间表。好文件能否收到好效果，关键还要看各地能否落实、如何落实。若要保证《意见》各项措施取得实效，需要各地尽快明确操作“时间表”，并加强督查，督促落实。应对《意见》如何落实提出更明确的操作步骤。

很庆幸，儿科终于迎来了发展的春天！儿科的春天真的来了！但离春暖花开尚需时日。