用分割牙冠与牙周增隙法拔除下颌中低位阻生智齿

作者单位：中山大学附属第二医院口腔科，广东 广州 510120

【摘要】目的：观察在下颌中低位阻生智齿拔除时，先用气涡轮手机分割牙冠，再作舌侧远中牙周增隙随后作颊侧增隙的拔牙方法，能否避免舌侧骨板折断、邻牙损伤、颞下颌关节损伤等并发症。方法：经临床检查及X-光摄片(包括口腔全景片及根尖片)检查，选择下颌中低位前倾或水平阻生智齿患者。局麻下作颊侧黏骨膜翻瓣，并反折固定(勾缝)黏骨膜瓣于颊黏膜，显露阻生牙冠，用高速涡轮手机作颊侧牙周去骨、增隙，并分割牙冠以消除阻生智齿的近中阻力，随后用半月形骨凿作舌侧牙周增隙，以分开阻生牙舌侧根面与舌侧骨板的连结，最后从颊侧撬取阻生牙。结果：采用分割牙冠及牙周增隙法拔除下颌中低位阻生智齿，前后经历5年，计有86例。其中前倾阻生占73%(63/86),水平阻生27%(23/86)。手术时间15～30 min(不包括翻瓣操作时间)。术后出现颊部肿胀(轻中度)16.3%(14/86),舌侧骨板折断1.2%(1/86)，但可指压复位，术后无骨折断端刺激舌缘情况出现。此例为水平阻生牙冠偏颊侧，在作舌侧牙周间隙增隙操作时，因骨板较厚缺乏弹性而折断。张口受限17%(15/86)，其中12例为水平阻生类型，因其牙冠远中骨阻力较大，去除骨质较多。无舌侧骨板断离被摘除、颞下颌关节损伤、皮下气肿、舌神经麻木、邻牙损伤(松动)、干槽症病例出现。结论：采用高速气涡轮手机对阻生智齿先施行颊侧牙周去骨、增隙、分冠、分根，再用骨凿作舌侧牙周增隙而后撬取阻生智齿的方法，是一种高效、可控、安全的方法，可避免舌侧去骨法、舌侧冲击法而导致舌侧骨板创伤大的弊端。

【关键词】  下颌阻生智齿;牙周增隙;并发症

下颌中低位阻生智齿，尤其是水平阻生智齿的拔除，有报道采用舌侧去骨法[1]、舌侧冲击法来拔除[2]。这两种方法虽然有一定的优点，但较易并发舌侧骨板严重折裂、断离以致无法保留而被整块取出，甚至伤及舌神经，撬松邻牙和颞下颌关节损伤[3]。针对这些问题，多年来，我们拔除中低位阻生智齿时，采用高速气涡轮手机结合骨凿和牙挺对阻生智齿先施行分冠、分根、牙周增隙而后取牙的方法，可以避免上述两种下颌中低位阻生智齿拔除方法的并发症。

1、资料与方法

1.1 一般资料：我科口腔门诊下颌阻生智齿患者，经临床检查及X-光摄片(包括口腔全景片及根尖片)检查，确诊为下颌低位前倾或中低位水平阻生智齿(智齿牙冠高点位于邻牙牙冠高点与牙颈之间)。

1.2 手术方法和步骤

1.2.1 消毒及局部麻醉：患者用0.15%洗必泰液(chlorhexidine)含漱1 min，用 articaine 60.277 mg,1.7 ml(含肾上腺素1∶100 000)，作下牙槽神经、舌神经和颊神经局部阻滞麻醉，口外用75%乙醇消毒，口内黏膜0.5%碘伏消毒。

1.2.2 黏骨膜翻瓣：在阻生牙的冠向黏膜，作近远中向切口，再从邻牙(第二磨牙)颊侧近中龈缘切向颊沟(龈膜交界)，翻起黏骨瓣，并将黏骨瓣向上翻转并上拉、反折勾缝两针固定于颊黏膜，充分显露阻生牙冠。

1.2.3 去除近中阻力：用高速气窝轮手机(选用尖粗裂钻)作颊侧牙周去骨、增隙。沿阻生牙颊侧及远中牙周间隙并紧贴牙面逐渐削磨牙冠，以消除牙颈上区的牙冠倒凹而尽量不磨或少磨骨质，以增宽增深颊侧牙周间隙直至骨皮质下，如果属水平阻生，因其牙冠近远中骨阻力较大，则需去除此处部分骨质并牙颈位为止。分割牙冠至牙颈，用薄刃凿凿断近中部分，消除近中阻力。

1.2.4 舌侧牙周间隙增隙：用凿刃薄的半月形骨凿楔入阻生牙舌侧牙周间隙，凿刃凹面紧贴牙面，连续轻力锤击以加深牙周间隙至牙颈部下方(操作中注意勿分离黏骨膜)，并向舌侧轻撬以增宽舌侧牙周间隙。

1.2.5 撬取阻生智齿：用窄牙挺楔入颊侧及远中牙周间隙，轻力锤击以继续加深该侧牙周间隙。换用宽牙挺楔入，按舌侧向轻撬直至牙根松动，然后将牙冠近中部分挺出，再挺出其余部分，如果为双根、多根或单根而根部阻力较大，则先用高速气窝轮手机分根，再逐一挺出。

1.2.6 创口处理：刮匙清创，生理盐水冲洗术腔，手法挤压(颊侧向)舌侧骨板复位。创口黏骨膜瓣作半缝合，即黏膜近远中切口仅缝合至邻牙远中邻面，延长线切口(邻牙颊侧牙龈)黏骨膜瓣不缝合而作开放处理。术后给予适量抗生素、镇痛药，术后1周拆线。

2、结果

我们采用分牙及牙周增隙法拔除下颌中低位阻生智齿，前后经历5年，计有86例。年龄19～46岁，男50例，女36例。其中前倾阻生占73%(63/86),水平阻生27%(23/86)。

手术时间15～30 min(不包括翻瓣操作时间)。术后出现颊部肿胀(轻中度)16.3%(14/86)。舌侧骨板折断1.2%(1/86)，但可指压复位，术后无骨折断端刺激舌缘情况出现。此例为水平阻生牙冠偏颊侧，在作舌侧牙周间隙增隙操作时，因骨板较厚缺乏弹性而折断。张口受限17%(15/86)，其中12例为水平阻生类型，因其牙冠远中骨阻力较大，去除骨质较多。舌侧骨板断离被摘除、颞下颌关节损伤、皮下气肿、舌神经麻木、邻牙损伤(松动)、干槽症均无病例出现。

3、讨论

下颌中低位阻生智齿，特别是水平阻生智齿拔除难度较大，传统术式一般有两种进路。一种为颊侧进路取牙：凿除颊侧骨质至该侧牙冠显露，再劈裂牙冠以消除近中阻力，从颊侧进挺增隙分别挺出已分裂的牙冠或牙根。其优点是舌侧骨板较少损伤，而舌神经更少受到影响。缺点是，因颊侧骨板厚实较难凿除骨质手术耗时需较长，而患者更难接受的是术中凿骨操作的猛裂敲击震动和响声，常引起患者产生恐惧感，常有患者经历一次这种拔牙后不再愿意拔除余下的其他阻生牙。另一种为舌侧进路取牙[1]：通过舌侧骨板去骨至牙颈或其以下部位，以消除舌侧骨阻力，再从颊侧牙周间隙进挺，锤击增隙增深，之后利用坚实的颊侧骨板做支点，用牙挺向舌侧撬出阻生智齿。而此法有人改良为[2]：冲断舌侧骨板以快速消除舌侧阻力后取牙。舌侧进路取牙法优点是手术耗时较短，缺点是局部创伤大，容易损伤舌神经[3]。特别是舌侧骨板冲断法，舌侧骨板的损伤程度缺乏可控性，常易出现舌侧骨板大片折裂、断离而无法保留，致使需整块舌侧骨板去除，并且容易撬松邻牙，另外，由于颊侧骨质致密厚实，在用牙挺锤击增隙时，常需较大的撬力动作，从而引起颞下颌关节损伤[3]。

利用高速气涡轮手机高效的钻割性能，对阻生牙可以随意切冠、分根、去骨，可避免传统骨凿去骨时猛击声以及强烈的震动感，患者在拔牙过程中的恐惧感明显减少。本文86例患者无颞下颌关节损伤病例发生，这是因为用高速涡轮手机可快速增宽增深颊侧牙周间隙直至骨皮质下，而骨皮质下的骨松质，因其松脆特点，用牙挺锤击增隙时，仅需施加轻力即可，其难度比骨皮质小得多，无需较大的撬力来取出阻生智齿，因此可避免损伤颞下颌关节。

使用高速气涡轮手机分牙去骨拔除阻生牙，有时并发皮下气肿，其主要原因是在钻割牙齿及骨质时反复牵拉已翻开的颊侧黏骨膜瓣，且没有将黏骨膜瓣向上反折固定而敞开术区，使高速气涡轮手机的喷气体经黏骨膜瓣下进入皮下组织[3]。针对这个问题，我们在翻开黏骨膜瓣后，将其向上翻转并上拉、反折勾缝固定于颊黏膜，充分敞开术区，使高速气涡轮手机的喷气体完全在黏骨膜瓣外宣泄，可避免引起皮下气肿。此外，将黏骨膜瓣向上反折固定，还可避免在分牙去骨操作中高速涡轮机钻针损伤黏骨膜瓣。

使用高速气涡轮手机断冠消除阻生智齿近中阻力后，紧接下一步就是作舌侧牙周增隙。其理由是舌侧骨板薄，用半月状骨凿刃楔入舌侧间隙后仅需轻力锤击即可迅速增隙，很易挫断阻生牙舌侧牙周韧带，牙槽窝迅速得到增达。随后再作颊侧远中牙周增隙挫断该侧牙周韧带，此时用牙挺从颊侧进挺取出牙冠近中部分，以避免后续撬取操作(取出阻生牙远中部分)对邻牙的创伤。然后再沿颊侧远中牙周间隙进挺，向舌侧撬取阻生牙，让其偏舌侧旋转向上而出牙槽。如果未先作舌侧牙周增隙以使阻生牙舌侧根面与舌侧骨板完全分离，就作颊侧远中牙周增隙而撬取牙齿，则很易引起舌侧骨板折断，甚至断离，而断离的舌侧骨板由于牙周韧带未被挫断，阻生牙与该侧骨板常紧密相连而被整块撬出。

我们的颊侧远中牙周增隙方法，由于高速气涡轮手机钻针紧贴牙面削磨牙冠倒凹而进入牙颈部位下，去骨较少，而舌侧骨板更没有去骨，因此术后牙槽嵴的高度影响较小，这对邻牙远中牙周组织无疑是有利的。

在我们的86例下颌中低位阻生智齿拔除术患者中，虽然出现1例舌侧骨板折断，但属于轻度，取牙后经指压复位，术后无骨折断端刺激舌缘情况出现。无舌侧骨板断离被摘除、舌神经麻木、邻牙损伤(松动)的并发症病例发生。提示采用高速气涡轮手机结合骨凿和牙挺对阻生智齿先施行分冠、分根，再作舌侧牙周增隙而后作颊侧远中牙周增隙拔取阻生智齿的方法，是一种高效、可控、安全的方法，可避免舌侧去骨法、舌侧冲击法的弊端。

【参考文献】

[1] 张永福.下颌阻生智齿经舌侧拔除法[J].口腔医学，1983，3(2)：93

[2] 蒋 海.舌侧骨板冲击法与劈开法拔除下颌复杂阻生智齿的对比观察[J].现代临床医学，2006，32(1)：54

[3] 耿温琦编著.下颌阻生智齿[M].北京：人民卫生出版社.1992:156-254.